Hoe zit het eigenlijk met de QALYs ?

Deze pagina stuurt na 5 seconden automatisch door naar voortschrijdend inzicht: een meer recent artikel waarin ook de ondersterfte meegenomen.

Er wordt sinds de komst van SARS-CoV-2 voortdurend gewerkt met cijfers. Ziekenhuisopnames, overlijdens, besmettingen en later oversterfte. Welke cijfers er worden gebruikt is een kwestie van keuze en het doel waarvoor ze gebruikt worden. Een veelgebruikte maat in de zorgsector is de QALY (Quality-Adjusted Life Years). Dat zijn dus de levensjaren die verloren zijn gegaan door het te vroeg overlijden aan de gevolgen van covid-19 of juist de maatregelen die bedoeld waren de sterfte te voorkomen. Hieronder de analyse.

Hoe berekenen we een QALY?

Het lijkt in eerste instantie eenvoudig. Op het moment van overlijden schat je in hoeveel jaar iemand nog in goede gezondheid te leven had zonder corona of maatregelen. Maar al snel realiseren wij ons dat je zelfs als je de voorgeschiedenis van de overledene kent, het aantal verloren jaren moeilijk in te schatten is. Als iemand op 40-jarige leeftijd overlijdt, heeft deze dan 42 QALYs “gemist” of was het “gewoon zijn tijd”?

Met deze kanttekening gaan we het toch proberen. We moeten dan wel het onderscheid maken tussen overlijden aan covid-19 en de “onverklaarde oversterfte”. Van die laatste gaan we dus geen oorzaak proberen aan te wijzen, maar wel een getal hieraan verbinden.

Overlijden aan corona

In eerdere artikelen zagen we al dat het overlijden aan covid-19 cijfermatig sterk lijkt op een gewone griep. Het zijn voornamelijk de kwetsbaren met veelal een of meer onderliggende lijdens. We zien ook dat er na een griepgolf en ook na de eerste coronagolf ondersterfte volgt. Dat is in deze grafiek te zien.

De ondersterfteverwachting stellen we op 18 maanden met elk 1/18e deel van de oversterfte golf als ondersterfte. Dit is een vereenvoudigde aanname, uitgaande van het reguliere oversterftepatroon waarin ook seizoensinvloeden meespelen. In werkelijkheid is het een curve die langzaam weer terugveert naar de baseline. Essentieel hierin is de leeftijdsopbouw: Stel dat er een dodelijke ziekte om zich heen grijpt die uitsluitend kinderen treft, dan ziet de ondersterfte er heel anders uit. Met de benadering van die 18 maanden kunnen we zeggen dat iedereen die aan corona is overleden, daardoor gemiddeld 9 maanden eerder overleed, dus ¾ QALY per overlijden. Een stevig griepjaar met een griepsterfte van 6.000 leidt tot een netto QALY-verlies van ca. 4.500.

Overleden aan “onverklaarde oversterfte”

Dat is natuurlijk een lastige, want deze overledenen hebben geen speciaal kenmerk. Wel weten we hoeveel overlijdens er in totaal per week en per leeftijd waren en ook weten we hoeveel overlijdens er aan covid-19 waren. Maar we weten niet hoe lang deze overledenen nog te leven hadden als er geen onverklaarde oversterfte zou zijn geweest.

In deze grafiek (zie ons artikel in ResearchGate (en anglais seulement)) zien we de cumulatieve oversterfte over de 4 corona jaren. In 2020 was er alleen corona en het sterftepatroon is globaal hetzelfde als in eerdere jaren. Voor 2021-2023 is de gehele curve naar links verschoven, mensen overleden dus tenminste 5 jaar eerder dan gemiddeld.

Een vingerwijzing hebben we als we kijken naar de mogelijke verklaringen voor deze sterfte. Als eerste kandidaat wordt de vaccinatie genoemd. Mensen zouden dan overleden zijn aan de bijwerkingen van het vaccin. Als dit het geval zou zijn, dan zou de overledene waarschijnlijk nog steeds een levensverwachting gehad hebben van 82 jaar. Maar even zo vaak wordt dit ook tegengesproken, zelfs met het argument dat het tóch corona was, zonder symptomen of positieve testen. Hier gaan we niet in mee.

Een andere veel genoemde optie is de uitgestelde zorg. Iemand zou dan dus zijn overleden door het uitblijven van de juiste zorg gedurende de pandemie. Ook dan zou je er van uit kunnen gaan dat met de juiste zorg de levensverwachting nog steeds 82 jaar zou zijn geweest, maar ook dat is een aanname.

Maatschappelijke consequenties van de maatregelen worden genoemd. Suïcide, minder sporten, huiselijk geweld enzovoorts. Eind 2021 hebben we de meeste van deze oorzaken al uitgesloten.

We gaan niet op zoek naar de oorzaken, maar constateren alleen dat dit allemaal interventies zijn, ontstaan vanuit ons handelen. Bij alle opties gaan we uit van een levensverwachting die bij overlijden 82 jaar zou zijn, maar het blijft een model aanname. Pas als we de werkelijke oorzaken weten, zouden we hier iets meer over kunnen zeggen.

Een ander aspect is dat wij uitsluitend naar sterfte kijken, terwijl ook de gevolgen van ziektes in QALYs uitgedrukt kunnen worden. Lockdown-depressie, economische terugslag, langetermijn effecten van vaccinaties en/of van Covid zullen ook bijdragen aan het aantal verloren QALYs.

De berekening

De berekening voor het totaal aantal verloren gegane QALYs is simpel. Voor elk overlijden aan covid-19 rekenen we 9 maanden; voor de onverklaarde oversterfte (sterfte minus covidsterfte) is het 82 min de leeftijd bij overlijden, met een minimum van 1 jaar. Voor 2020 is 100% van de oversterfte verklaard door covid-19. Voor 2021 tot 2023 waren deze percentages 66,3%, 17,1% en 4,6%, verdeeld over de oversterfte die telkens rond de 12.000 per jaar was. Het meest inzichtelijk is het om cumulatief weer te geven, zodat we rechts het totaal aantal verloren QALYs kunnen aflezen.

We lezen hier af dat er in het eerste jaar 9.675 QALYs verloren zijn gegaan aan covid-19 zelf. 2021 was een jaar waarbij corona nog 66% verantwoordelijk was voor de oversterfte. In 2022 en 2023 hadden we vrijwel uitsluitend te maken met “onverklaarde oversterfte”.

Het aantal verloren QALYs van 2021 t/m 2023 is 210.086. Dit is meer dan 20 keer zoveel als wat aan Covid is toe te rekenen.

Dit wordt met name veroorzaakt door de verschuiving naar de lagere leeftijden. Onder de 70 jaar hebben de interventies voor veel leed gezorgd.

Er zal nog een stevig robbertje gevochten moeten worden over wat nu de daadwerkelijke verantwoordelijken zijn voor dit effect en hoe ze elk hebben bijgedragen. Het lijkt er sterk op dat onze pogingen om de covidsterfte te beperken, deze twintig keer zo erg heeft gemaakt.

Eerdere schattingen

Dans le Rapport Gupta werd al in juni 2020 berekend dat het QALY-verlies in de reguliere zorg (100K-400K) een factor 10 tot 20 hoger zou zijn dan het aantal QALY verloren door Covid (13K – 21K). Die cijfers zaten dus in dezelfde richting, ten tijde van de pandemie. De post-Covid-jaren hebben die trend in de sterftecijfers van de populatie doorgezet. Dit ondanks of juist vanwege interventies als lockdowns, vaccinatiedwang, sociale invalidatie, schoolsluitingen, avondklokken en wat dies meer zij.

De overheid kende dit scenario (zie Voormalig CBS-directeur duidt huivering­wekkende cijfers), maar schoof de waarschuwingen van haar ambtenaren terzijde om vrij baan te houden voor de bestelde vaccinaties. Op basis van die berekeningen kwam men op 520.000 verloren QALYs. Zoals oud-CBS-directeur Jan van der Zanden uitlegt, is op dat getal wel wat af te dingen maar “zelfs als je 500.000 QALYs uit dat rapport deelt door 2 of 3, dan nog is de uitkomst afschuwelijk”.

Conclusions

• Het aantal verloren QALY van 2021 t/m 2023 is 210.086. Dit is meer dan 20 keer zoveel als wat aan Covid is toe te rekenen.
• Dit cijfer is geflatteerd omdat niet naar ziekte, economische achteruitgang en andere QALY-invloeden is gekeken, louter naar overlijden.
• Deze bevindingen liggen in lijn met eerdere schattingen, waaronder een rapport van EZ-ambtenaren dat moest dienen ter onderbouwing van de beleidsvorming.