Game Over voor Marion (vertaald van X)

Voor wie niet op X zit.

Jay Bhattacharya:

Ligt het aan mij, of zijn alle hoge functionarissen en wetenschappers van de @WHO die de wereld in 2020 in lockdown hebben gedwongen, nu volmondig aan het beweren dat ze nooit een lockdown hebben aanbevolen? Ik heb er in ieder geval geen vertrouwen in dat ze de wereld niet opnieuw in lockdown zouden aanbevelen als ze de kans zouden krijgen.

Marion Koopmans:

Ik ga dit één keer proberen. Ik kijk met verbazing naar uw opruiende tweets. U plaatst mij waarschijnlijk in het hokje van de voorstanders van lockdowns. Ik vraag me af of u ooit een adviserende rol hebt gehad in een volksgezondheidscrisis, in een team voor het beheer van uitbraken in ziekenhuizen of als werkgever verantwoordelijk voor de bescherming van de gezondheid.

Laat me uitleggen hoe dit werkt: er is een zich ontwikkelende crisis, met veel onzekerheid, maar met een dreigend risico op ernstige gevolgen. Dat betekent dat er onmiddellijk en dringend behoefte is aan gedetailleerde gegevens over de zich ontwikkelende situatie. Laten we daar beginnen: uitbraken beginnen meestal chaotisch, vooral als het om een nieuwe ziekte gaat: je kunt nog geen diagnose stellen, je weet niet hoe groot de verspreiding is, je weet niet wie er risico loopt, wie bijdraagt aan de verspreiding, enz.

Er wordt al begonnen met modellering, op basis van stukjes en beetjes informatie die landen/gezondheidsdeskundigen delen. En dat is zelden een perfect ontworpen episodestudie met een volledige, diepgaande laboratoriumevaluatie. Je moet dus werken met wat er binnenkomt, de kwaliteit ervan beoordelen en vergelijken met ervaringen uit soortgelijke uitbraken. COVID-19 leek vrij langzaam te beginnen en leek aanvankelijk misschien iets meer op SARS dan op wat het uiteindelijk bleek te zijn, namelijk duidelijk besmettelijker (let wel, de eerste variant ontstond al toen het virus uit Azië kwam, dus de tot dan toe verzamelde gegevens zouden de overdraagbaarheid onderschatten, aangezien het oorspronkelijke virus minder overdraagbaar was). Wat zich vervolgens ontwikkelde was een snel voortschrijdende ziekte-uitbraak met eigenschappen die de volksgezondheid, de gezondheidszorg en de samenleving onder grote druk zetten en moeilijke beslissingen met zich meebrachten.

Met een hoger sterftecijfer zijn de zaken eenvoudiger, of in ieder geval kan meer prioriteit worden gegeven aan het belang van het beschermen van zichzelf en anderen tegen infectie. Met een virus dat een vrij hoog sterftecijfer leek te hebben in vergelijking met seizoensgebonden respiratoire virussen, en een immunologisch naïeve bevolking, kon men de impact zien: een groot aantal gevallen met een laag complicatiepercentage kan nog steeds leiden tot massale ziekte, sterfte en overbelaste gezondheidszorgstelsels. Natuurlijk hing de impact op de gezondheidszorg sterk af van hoeveel er was geïnvesteerd in de gezondheidszorg, dus toen – in de volksgezondheid en in infectiepreventieprogramma’s in ziekenhuizen/langdurige zorg – keek je naar wat er kon worden gedaan om die impact te beperken. Zowel door te kijken naar wat de overdracht stimuleert, als naar wat er kan worden gedaan om de meest kwetsbaren te beschermen.

Doen alsof dit geen uitdaging was, is een grove simplificatie van de respons op de uitbraak en het beheer van de pandemie. Achteraf gezien is het moeilijk om te oordelen. Ja, het is cruciaal dat we leren en kijken welke systemen we nodig hebben om zo vroeg mogelijk over de “gouden standaard wetenschappelijke gegevens” te beschikken. Daar moeten we allemaal in investeren. Bijvoorbeeld door vertrouwen op te bouwen in het delen van informatie (zonder onmiddellijk beschuldigd te worden), door te proberen dieper inzicht te krijgen in vroege gebeurtenissen (zonder te worden bedreigd met het doorvoeren van politieke agenda’s), door goed onderzoek te laten doen en gegevens bij te dragen zonder daarop te blijven zitten (wat door bijna alle instanties die ik ken is gedaan), door systemen te hebben die zin geven aan die complexiteit van niet-gestandaardiseerde gegevens, en door evenwichtige discussies over hoe risico’s en voordelen van wat er ook wordt gedaan moeten worden afgewogen en waar de resultaten daarvan worden gedeeld via adviserende rollen met besluitvormers in de regering. Ik heb daar geweldige voorbeelden van gezien, en minder geweldige voorbeelden, en ik ben het er volledig mee eens dat we moeten leren.

Maar meningen achteraf over alles wat mis is gegaan, blokkeren dat proces naar mijn mening, omdat ze NIET bijdragen aan een zinvolle discussie, maar eerder het gepolariseerde debat voeden. En ik vind het buitengewoon teleurstellend om dit te zien bij hoogopgeleide professionals in de VS. Dit gaat niet over wetenschappelijk debat, het is het afwijzen van sociale media om dogwhistles te creëren. Ga naar de WHO, informeer uzelf grondig over wat er is gedaan, doe simulatieoefeningen voor uitbraken (we doen die voortdurend voor mensen uit andere vakgebieden, ze zijn zeer verhelderend) en bouw een weg vooruit uit dit gekke, giftige debat. Als hoofd van de grootste wetenschappelijke organisatie ter wereld heeft u volgens mij een speciale verantwoordelijkheid. Ik typ dit, wetende dat ik mezelf blootstel aan een stortvloed van haatdragende reacties, beschuldigingen, bedreigingen enzovoort, waar velen van ons al genoeg van hebben gehad.

De wetenschap heeft werk te doen, en naar mijn mening heeft iedereen die beweert precies te weten hoe het had moeten worden gedaan, het per definitie bij het verkeerde eind. Omdat deze zaken multifactorieel, complex, contextueel enzovoort zijn, wat nu eenmaal hoort bij het omgaan met lastige problemen.

Ik verdedig mezelf niet, noch de WHO, noch lockdowns, noch wat dan ook.

Ik kom op voor de volksgezondheid, voor alle mensen in de volksgezondheid en gezondheidszorg die zich uit de naad hebben gewerkt en in sommige gevallen daar tot op de dag van vandaag de gevolgen van ondervinden. En ja, ik ben het ermee eens dat beoordelingen breder moeten zijn, bijvoorbeeld ook met betrekking tot de gevolgen voor de geestelijke gezondheid en de economische gevolgen. Maar naar mijn mening ontbreken de wetenschappelijke instrumenten om dat soort beoordelingen in real-time uit te voeren met voldoende kwaliteit om te gebruiken voor bewijssynthese in een crisis. En ja, communicatie over al die complexiteit midden in een crisis is buitengewoon uitdagend, vooral in ons huidige medialandschap met zijn parallelle waarheden en zelfs kwaadwillende actoren die hun kans missen om opruiende “vragen, gedachten” te verspreiden. Ik zou graag willen leren hoe we hier voorbij kunnen komen, want één ding is zeker: er zullen nieuwe pandemieën komen.

@WHO @ScienceMagazine @ECDC_EU @CDCgov @Eurosurveillanc

Respectfully, Marion Koopmans

Jay:

Ik denk dat deze thread in ieder geval te goeder trouw is geplaatst, dus ik zal een inhoudelijk antwoord geven.

Het is duidelijk dat leiders in tijden van crisis onder enorme druk staan om drastische maatregelen te nemen om de crisis aan te pakken, en vaak blijken die beslissingen achteraf gezien verkeerd te zijn.

In het geval van de covid-crisis werden de problemen nog verergerd door de vastberaden onwil van wetenschappelijke en volksgezondheidsleiders om in real-time te reageren op gegevens die aantoonden dat de kernveronderstellingen die ten grondslag lagen aan de lockdownstrategie onjuist waren.

Hier is een korte lijst met feiten over covid die de kernveronderstellingen van deze leiders ondermijnden:

• Covid wordt via de lucht overgedragen.
• Covid verspreidt zich asymptomatisch.
• Het sterftecijfer van covid-infecties is << het sterftecijfer van gevallen.
• Covid heeft een scherp leeftijdsgradiënt in het risico op sterfte door infectie.
• Lockdowns kunnen de verspreiding van covid niet onderdrukken of kwetsbare mensen langdurig beschermen.
• Lockdowns verwoesten het leven en welzijn van kinderen, armen, de arbeidersklasse en bijna iedereen behalve de laptopklasse.
• Lockdowns veroorzaken een vorm van psychologische terreur die ervoor zorgt dat ze nooit langer dan twee weken kunnen duren

De WHO en leiders op het gebied van de volksgezondheid hadden het in 2020 bij het verkeerde eind met al deze feiten, wat volgens mij begrijpelijk is.

Wat niet begrijpelijk is, is dat diezelfde leiders zelfs gerenommeerde externe critici die erop wezen dat de kernveronderstellingen van de WHO onjuist waren, “vernietigend afkraakten” en deze veronderstellingen als waar accepteerden, zelfs toen er in real-time overweldigende gegevens verschenen die het tegendeel bewezen.

Wat niet begrijpelijk is, is het volstrekte vertrouwen dat de WHO en leiders op het gebied van de volksgezondheid in het openbaar uitspraken over deze ideeën en lockdownmaatregelen als de enige manier om de bevolking te beschermen, waarbij ze zelfs opriepen tot censuur van tegengestelde stemmen op sociale media en elders.

De meest vergelijkbare situatie die ik kan bedenken is de groep “beste en slimste” adviseurs die president LBJ vertelden dat de overwinning in de Vietnamoorlog binnen handbereik lag, op basis van een hele reeks onjuiste informatie. Leiders die uit dergelijke situaties komen en een hele reeks rampzalig mislukte ideeën en beleidsmaatregelen hebben omarmd, hebben een aantal keuzes over hoe ze met de periode na de crisis moeten omgaan.

1. Ze kunnen te goeder trouw hun mislukkingen toegeven en werken aan hervormingen van systemen, zodat de ramp zich nooit meer voordoet. Dit zou het beste zijn, hoewel ik begrijp waarom het publiek een nieuwe groep leiders zou willen om de hervormingen te ontwerpen en door te voeren. Persoonlijk ben ik erg blij om samen te werken met en te leren van leiders in de volksgezondheid die voor deze optie kiezen.
2. Ze kunnen doen alsof ze niets verkeerd hebben gedaan, zo lang mogelijk aan de macht blijven, tegen beter weten in hopen dat de geschiedenis hen in het gelijk zal stellen, en het vertrouwen van het publiek in de instellingen die zij leiden, vernietigen.
3. Ze kunnen doen alsof ze de rampzalig mislukte beleidsmaatregelen nooit hebben aanbevolen of aangenomen, in de hoop dat het publiek een kort geheugen heeft. Dit is de huidige strategie van de @WHO.
4. Ze kunnen een beroep doen op de moeilijkheid van het omgaan met een crisis onder grote onzekerheid, niet in een geest van hervorming, maar eerder als excuus om verantwoordelijkheid voor hun mislukte crisismanagement te ontlopen. Dit is de benadering die Koopmans in haar thread hanteert.

Ik heb weinig sympathie voor de leiders in de covid-crisis die kiezen voor optie 2, 3 of 4. Het was hun taak om de onzekerheid met wijsheid en menselijkheid te beheersen, maar daar zijn ze niet in geslaagd. Ze kunnen op dit moment niet omdraaien en verwachten dat het publiek sympathie voor hen heeft omdat hun taak moeilijk was, of verwachten dat het publiek hun falen vergeet. Deze leiders hebben het vertrouwen van het publiek in de volksgezondheid vernietigd en moeten plaatsmaken voor een nieuwe groep leiders op het gebied van volksgezondheid die de door hen veroorzaakte schade herstellen.

Michael Verstraeten:

Ik ben het respectvol oneens met uw uitspraak, professor: “De WHO en volksgezondheidsleiders hebben al deze feiten in 2020 verkeerd geïnterpreteerd, wat volgens mij begrijpelijk is.”

Dit is niet begrijpelijk en ik bewijs mijn uitspraak.

Sinds het rapport van de gezamenlijke Russisch-WHO-commissie op 28 februari 2020 is gepubliceerd, is de WHO op de hoogte van vrijwel alle elementen die u in uw tekst noemt. De meeste van deze elementen komen niet als een verrassing. SARS-CoV-2 was niet de eerste epidemie in zijn soort. In de jaren vijftig en zestig hadden we de Hongkonggriep en de Aziatische griep. In de 19e eeuw was er de Russische griep, die sterk leek op SARS-CoV-2.

Het probleem is dat op basis van een volstrekt onrealistisch “worst case scenario” van het Imperial College veel van de kennis over respiratoire virussen overboord is gegooid. Het scenario was gebaseerd op aannames die volledig losstonden van de werkelijkheid. Onder andere de volgende elementen zijn volledig verkeerd ingeschat:

1. Het virus muteert niet. Dit is een worst case scenario dat zich de afgelopen miljoenen jaren niet heeft voorgedaan bij respiratoire virussen.
2. Het virus zal 80% van de mensen in één enkele golf infecteren. Geen enkel respiratoir virus heeft dit in de afgelopen honderden jaren gedaan.
3. Het reproductiegetal blijft constant. Dit is ook nog nooit voorgekomen bij een respiratoir virus.
4. In Wuhan is bewijs geleverd dat lockdowns werken. Dit strookt niet met de bevinding van de WHO in het gezamenlijke rapport dat dit de eerste keer was dat een dergelijke methode werd toegepast. Andere factoren konden niet worden uitgesloten. Wetenschappelijke conclusies op basis van zulke beperkte feiten zijn methodologisch onjuist
5. Maatregelen moeten voor iedereen gelijk zijn. Hierbij werd geen rekening gehouden met de specifieke gevaren van het virus, zoals blijkt uit het rapport van Wuhan.
6. De IFR verschilt niet veel van de CFR. De WHO heeft vanaf het begin duidelijk gemaakt dat de IFR onbekend was.
7. De maatregelen worden buiten uitgevoerd. In het oorspronkelijke rapport van Wuhan staat echter dat de meeste besmettingen binnen gezinnen plaatsvinden.
8. Het virus verdwijnt bij groepsimmuniteit. In het Wuhan-rapport staat echter dat het onzeker is of volledige immuniteit wordt bereikt na infectie.
9. Geen asymptomatische infecties. In het Wuhan-rapport wordt op p. 12 wel melding gemaakt van asymptomatische infecties, maar deze worden als relatief zeldzaam beschreven.
10. Geen van de modellen hield rekening met comorbiditeiten. In het Wuhan-rapport wordt echter wel het belang van deze comorbiditeiten genoemd.

De conclusie kan alleen maar zijn dat wetenschappers zoals Marion Koopman hun kennis terzijde hebben geschoven bij het bepalen van de te nemen maatregelen. Ze negeerden hun algemene kennis over virussen en het Wuhan-rapport van de WHO.

Het is daarom een mythe dat er in het begin te weinig bekend was over het virus. Die kennis was wel degelijk beschikbaar, maar werd niet gebruikt. Net zoals u aan de kant werd gezet, om precies te zijn.

Marion:

@DrJBhattacharya bedankt voor uw reactie. Nog een paar opmerkingen. Ik ben het er graag mee eens dat we het oneens zijn. U noemt onderwerpen die ik beschouw als onderdeel van het wetenschappelijk adviesproces, en onderwerpen die meer te maken hebben met de beleidsarena en hoe die werkt. Sorry, lange thread, ik ben de blauwe knop kwijt.

Ik heb gelezen dat uw kritiek vooral gericht is op het tweede argument en ik ben het ermee eens dat evaluatie belangrijk is. Ik denk dat dit per land erg verschilt, hoewel dezelfde trend (wetenschappers die zich buitengesloten voelden) op veel plaatsen duidelijk zichtbaar is. Persoonlijk geloof ik in het proces van bewijssynthese uit meerdere bronnen, waarbij de noodzaak van snelheid behouden blijft. Zo heb ik dit in verschillende Europese landen zien gebeuren, waarbij vaak een belangrijke woordvoerder de conclusies aan beleidsmakers overbracht. Dat lijkt misschien bureaucratisch, maar dat hoeft niet zo te zijn, en het maakt debat en afweging van (gedeeltelijk) bewijs mogelijk, waarbij de lokale context en onzekerheden die inherent zijn aan het adviesproces worden meegenomen, wat ik belangrijk vind.

Wat de wetenschap betreft, noemt u een lijst van onderwerpen die elk het onderwerp zouden kunnen zijn van een volledige studie over wat het precies is, hoe het wordt gemeten, wat het bijdraagt, enz. Een voorbeeld: het onderwerp “covid is via de lucht overdraagbaar” is – zeker op populaire platforms – te simplistisch geworden en wordt gepresenteerd als een “ja of nee”-antwoord, waarbij de moeilijkere vragen buiten beschouwing worden gelaten: wat is de bijdrage van verschillende wijzen van overdracht en hoe vertaalt zich dat naar interventies? Dat was waar het advies om draaide.

SARS COV 2 wordt door verschillende activiteiten uitgestoten, in deeltjes van verschillende grootte, die zich afhankelijk van de omgevingsomstandigheden verschillend gedragen, met virusinfectiviteitsafnametarieven die afhankelijk zijn van de context, wat van invloed is op het effect van interventies. Ik wil op dit platform niet ingaan op individuele studies, omdat dat zal leiden tot een heen en weer gaan van artikelen die ‘mij ongelijk geven’, maar ik vind deze studie, die methoden uit QMRA (gebruikelijk op het gebied van voedselveiligheid) heeft gebruikt om deze complexiteit in kaart te brengen, wel goed.

Het onderwerp ‘verspreiding via de lucht’ liet ook een botsing zien tussen wetenschappelijke disciplines die voorheen geen interactie hadden, met verschillende methoden en discussies die tot verschillende conclusies leidden. Dat is prima, zo werkt wetenschap nu eenmaal. Maar het is een andere taak om die mix van standpunten mee te nemen bij het geven van advies over hoe te handelen.

Neem ook de vraag wie het grootste risico loopt. De klinische impact nam duidelijk toe met de leeftijd en met onderliggende gezondheidsproblemen. Ook in ons land ontstond er een debat, met suggesties om de personen met een hoog risico te beschermen en alle anderen hun gang te laten gaan. Toen we keken naar hoe dat te implementeren, werd duidelijk dat dit niet erg realistisch was, althans niet in ons land. Veel gezinnen, huishoudens en bedrijven hebben leden die tot een risicogroep behoren of die voor iemand uit een risicogroep zorgen. Het scheiden van die groepen was een theoretisch concept, geen uitvoerbaar concept, niet in onze samenleving. Hoewel de wetenschappelijke adviezen tegen het sluiten van scholen waren, gebeurde dat toch op uitdrukkelijk verzoek van specialisten die zich zorgen maakten over kinderen met een hoog risico, en van school- en lerarenraden.

Dat zijn geen wetenschappelijke beslissingen, maar maatschappelijke keuzes en dus politieke keuzes. Die discussies moeten nu plaatsvinden: als we met een nieuwe pandemie te maken zouden krijgen, wat zouden we dan anders doen? Helaas zie ik dat niet echt gebeuren. In ons land testen we simulatieoefeningen met een veel bredere vertegenwoordiging, waarbij we enkele wetenschappers met zeer uiteenlopende standpunten bij elkaar brengen. Dat heeft veel vergaderingen gekost om zelfs maar te begrijpen wat de gemeenschappelijke basis is, wat de belangrijkste vragen zijn waarvoor de wetenschap bewijs kan leveren, welke gegevens nodig zijn, waar die gegevens zich bevinden, hoe goed ze zijn en of ze bruikbaar zijn (in real-time beschikbaar, enz.). Ik ben het ermee eens dat evaluatie belangrijk is.

Ik denk dat we beter moeten worden, met name in het uitleggen van de mate van (on)zekerheid en hoe dat zich vertaalt in een specifieke aanbeveling. Ik zou graag zien dat dergelijke studies worden gefinancierd.