ASMR voor dummies (Jip en Janneke in Nieuw-Zeeland)

ASMR is een statistische methode die vaak wordt gebruikt om oversterfte te meten. Maar er zijn omstandigheden waarin ASMR de werkelijke oversterfte egaliseert en dempt, bijvoorbeeld bij een vergrijzende bevolking, bij een leeftijdsdiscriminerende ziekte of bij een combinatie van beide. In feite laat ASMR de werkelijke oversterfte helemaal niet zien. Juist niet zelfs.

Om achteraf de virulentie van een virus in twee landen met elkaar te vergelijken, moet je die twee bevolkingen zoveel mogelijk aan elkaar gelijk maken, qua grootte en qua leeftijdsopbouw. Met meer kwetsbare ouderen zal het virus immers dodelijker lijken. Het virus is in zo'n bevolking ook dodelijker, maar dat ligt niet aan het virus. Om dat uit te zoeken werk je met ASMR, waarmee je net doet of beide landen dezelfde leeftijdsopbouw hebben. Eigenlijk zou je ook nog moeten corrigeren op lichaamsgewicht, geslacht, kwaliteit van zorg etc., om de kwetsbaarheid van beide landen zo vergelijkbaar mogelijk te maken. Zo houd je alleen de viruliteit van het virus zelf over. Op die manier probeer je dus te corrigeren voor 'confounders'. Je wil immers alleen viruseigenschappen meten, niet de sterfte. De ASMR-methode is dus niet geschikt om oversterfte te berekenen. Daarover gaat dit artikel.

Eerst even de basics

Om sterftevergelijkingen en -ontwikkelingen te bekijken beginnen we met het tellen van het aantal overlijdens per periode, bijvoorbeeld per jaar. In Nederland is de sterfte doorgaans bijna vier keer zo hoog als in bijvoorbeeld Nieuw-Zeeland en dat is niet verwonderlijk want wij hebben ook bijna vier keer zoveel inwoners.

De eerste stap om landen onderling te vergelijken is dan ook om net te doen of die landen even groot zijn en te berekenen hoeveel overlijdens er dan zouden zijn geweest. Dat is niet zo moeilijk terug te rekenen, bijvoorbeeld per 1.000 of 100.000 (100K) inwoners. Dan heb je de Mortality Rate. Dat zijn de laatste twee letters van ASMR.

In Nieuw-Zeeland was dat in 2024 7,2 per 1.000 inwoners, en in Nederland 9,7 per 1.000.

Dan zitten wij nog steeds 20% hoger. Moeten we ons daarover zorgen maken? Had het virus hier dodelijker eigenschappen? En daar komt ASMR in beeld. Een belangrijke factor voor de sterfte in een land, weten we, is het aantal ouderen. Als er ongemerkt veel meer ouderen zitten in een van de twee groepen die je vergelijkt, zal die natuurlijke extra ouderdomssterfte je onderzoeksresultaten kunnen beïnvloeden. En wat blijkt inderdaad? Wij hebben veel meer ouderen. Uit die groep komt zo'n 80% van alle overlijdens. Een groter aandeel 70-plussers (bijna 20% meer) betekent dus ook een hoger landelijk sterftecijfer.

Dus als de vraag is of mensen bij ons eerder doodgaan, is het antwoord: nee. Daarvoor kun je statistisch corrigeren door ook die groepen in beide landen even groot te maken, dus een gelijk aandeel te geven in de bevolking, net zoals je de bevolkingsgroottes vergelijkbaar hebt gemaakt. Je haalt ouderen weg (of voegt ze toe) en doet alsof ze dezelfde bevolkingsopbouw hebben. Dat gaat dan wel exacter (per leeftijd), en uiteindelijk tel je al die leeftijdsgroepen weer bij elkaar op om tot één getal te komen.

Met ASMR neem je niet de werkelijke groepsgroottes maar je neemt voor Nederland dezelfde groepsgroottes als (bijvoorbeeld) voor Nieuw-Zeeland. Evenveel ouderen. Et voilá! Nu komen Nederland en Nieuw-Zeeland mooi overeen. Mensen gaan hier niet eerder dood maar we hebben hier gewoon meer mensen in de groep waar de meeste overlijdens vandaan komen. Het virus had hier dezelfde virulentie (ziekmakende en dodelijke eigenschappen). De oversterfte wordt daar helaas niet minder van.

Dat standaardiseren van leeftijdsgroepen zijn de eerste twee letters van ASMR. "Age Standardized Mortality Rate: je standaardiseert de bevolkingsopbouwen in je vergelijkingen.

So far so good.

Tellen (en voorspellen)

Stel nu eens dat we in een bepaald jaar te maken krijgen met een sterk leeftijdsdiscriminerende ziekte. Dat betekent dat Nederland zwaarder geraakt zal worden dan landen met minder ouderen. Meer sterfte, veel meer dan verwacht. Dus ook een hogere oversterfte dan Nieuw-Zeeland. De leeftijd is immers een dragende variabele van het effect, het is ditmaal geen confounder die je eruit wil filteren. Door de ASMR-bril bekeken is de oversterfte daar net zo ernstig als hier... of net zo onbetekenend. Dat strookt niet met de realiteit. Het feit dat ouderen veel zwaarder worden getroffen en dat dat de oversterfte opdrijft corrigeer je hiermee goeddeels weg (misschien wel net binnen een 'veilige' bandbreedte).

Toch gebeurt dat veel. De ouderen worden weggefilterd: "Nothing to see here."

ASMR maakt alle landen even oud. Even chargeren om het nog duidelijker te maken: een land als Niger heeft nauwelijks 70-plussers dus je kunt, uitgaand van een standaard-bevolkingsopbouw, voor dat land een oversterfte berekenen die helemaal niet mogelijk is, simpelweg omdat die ouderen er nauwelijks zijn. Toch doe je net of ze er wel zijn. De verwachte sterfte zal daar in werkelijkheid nauwelijks worden overschreden bij een sterk leeftijdsdiscriminerende ziekte. Omgekeerd kun je de oversterfte in Nieuw-Zeeland wegwerken door de bevolkingsopbouw van Niger erop te projecteren.

De paarse lijn is de sterfte in Nieuw-Zeeland, ASMR met Niger als referentie. Die lijn geeft de piek van 2022 (zie de stippellijn) niet weer. De Mortality Rates van Nieuw Zeeland zijn dus berekend op basis van de bevolkingsopbouw van Niger. De stippellijn is het verloop op basis van de bevolkingsopbouw van Nieuw-Zeeland zelf. Dus wat je zegt is eigenlijk: als Nieuw-Zeeland de opbouw van Niger had gehad, was er geen oversterfte geweest. (Merk ook de uptick in 2024 op: de jongere leeftijden worden geraakt.)

Kortom: Neem je voor een specifiek jaar een 'standaard' bevolkingsopbouw met teveel ouderen dan overdrijf je de oversterfte. Neem je een standaard bevolkingsopbouw met te weinig ouderen dan bagatelliseer je de werkelijke oversterfte.

Om de reële sterfte voor een land te berekenen (en te voorspellen) moet je de werkelijke bevolkingsopbouw gebruiken van het jaar waarvan je de sterfte berekent. Zo kom je tot wat heet de "Crude Mortality". Dat kan andere resultaten geven dan ASMR.

Vergrijzing

Nog problematischer wordt het als we historisch gaan ASMR-en. Ik neem Nieuw-Zeeland weer. In 2010 was het percentage 70-plussers 8,9%, in 2023 was het 11,5%. Die toename van ruim meer dan een kwart (29%) doe je teniet als je voor alle jaren dezelfde bevolkingsopbouw hanteert. Met twee implicaties.

Neem als standaardbevolking bijvoorbeeld het gemiddelde: 10,2% is 70+. Daarmee verhoog je rekenkundig de werkelijke sterfte van de jaren dat er minder 70-plussers waren. Hierdoor wordt de verwachting voor de jaren daarna dus verhoogd, waardoor de eventuele berekende oversterfte in latere jaren lager zal uitvallen.

Daarbovenop komt nog het effect, maar dan in de latere jaren, dat er in werkelijkheid méér 70-plussers waren dan er worden berekend, dus in die berekeningen is de sterfte eigenlijk te laag berekend, wat de oversterfte verder dempt.

Kortom: in een vergrijzend land kan met ASMR de voorspelling (baseline) worden verhoogd en het werkelijke aantal verlaagd. Dit gebeurt per definitie bij een sterk leeftijdsdiscriminerende ziekte die met name ouderen treft. Met het handig kiezen van een baseline, beginnend op een 'laag' jaar en eindigend op een 'hoog' jaar, is in het geval van Nieuw-Zeeland zelfs aan te tonen dat er ondersterfte is. Dat gebeurt dan ook. (Die ondersterfte was er in 2022 overigens niet, toen iedereen gevaccineerd was, maar dat terzijde.)

WHO 2013

Het algemene principe is dat een bevolking niet veroudert in het ASMR-model, welke populatie-opbouw je ook neemt. In een sterk vergrijzende wereld is dat een methode om alert op te zijn. Ouderdomsziektes nemen niet toe als je door een ASMR-bril kijkt.

Tot nu toe hebben we eigen modelpopulaties gebruikt. Als iedereen dezelfde standaardisering gebruikt, worden de resultaten universeel vergelijkbaar. De WHO heeft daarom een model-bevolkingsopbouw voorgesteld: WHO 2000-2025. Het effect blijft hetzelfde: voorgaande jaren zorgen bij vergrijzing voor een verhoogde baseline en de ouderensterfte wordt verhoudingsgewijs minder opgehoogd naarmate de jaren verstrijken, soms zelfs verlaagd.

Er is ook een Europese standaardpopulatie, daarmee wordt het zo bont niet. De oudere categorieën zijn in dat populatiemodel ruimer vertegenwoordigd dus van een verlaging van de sterfte zal het niet gauw komen, alleen van een geringere verhoging in vergrijsde jaren dan in jaren daarvoor, maar dat heeft een soortgelijk sterftedempend effect.

Laten we even aannemen dat die voorgestelde Europese standaardpopulatie de EU-populatie goed weer geeft. Dus bijvoorbeeld Nederland heeft nagenoeg precies de gemiddelde opbouw. Puur hypothetisch. In die modelpopulatie bestaat 5% uit mensen van 80 jaar en ouder (en dat is in Nederland toevallig ook zo). Die groep draagt meer dan de helft bij aan de totale sterfte en traditiegetrouw nog meer bij oversterfte.

Dan gaan we vervolgens ASMR-en met WHO 2000-2025. Die heeft maar 1,54% 80-plussers. We gaan dus doen alsof Nederland geen 5% maar 1,54% 80-plussers heeft. De groep waar de helft van de sterfte uit voortkomt wordt 70% kleiner. Dat betekent dus: 35% minder sterfte in Nederland na ASMR met de WHO-standard world population. Ik vind het geen goed idee om alleen daarmee de oversterfte kwantitatief te gaan duiden.

Sterker nog: als iemand oversterfte zou willen witwassen of downplayen is dit zeker een methode die daarbij kan helpen. Nu weet je dus wat het betekent als een CBS-woordvoerder zegt: In Nieuw-Zeeland is zwaar gevaccineerd en daar zien we leeftijdsgestandaardiseerd géén oversterfte. Of dat je alleen cijfers kunt vertrouwen als ze zijn ge-ASMR'd.

Vaccinschade en ASMR

Wolfgang Wodarg overdreef in 2021(!) toen hij zei dat alle overlijdens van 5% van de batches kwamen¹https://virusvaria.nl/berichten-uit-de-onderwereld/#:~:text=Mijn%20conclusie.-,Bad%20batches,-Een%20ander%20bericht. Het duurde twee jaar tot Duitse wetenschappers het grondiger in kaart hadden gebracht: de helft van de sterftemeldingen kwam van 5% van de vaccinbatches²https://virusvaria.nl/de-helft-van-de-oversterfte-komt-van-5-van-de-vaccinbatches-zeggen-duitse-wetenschappers/. Dat duidt alsnog op een ongekende en onacceptabele product-instabiliteit. Toen die verschillen werden gesignaleerd, was de eerste reflex: "Dat moeten de batches zijn die bij de kwetsbare ouderen terecht zijn gekomen. Logisch dat je daar meer sterfte ziet want aan de vaccins kan het niet liggen."
We herkennen hier het ASMR-argument. En het is ook interessant: is het effect leeftijdsafhankelijk? Dat is onderzocht: de leeftijd bleek de verschillen niet te verklaren.

Later bleken bad batches in Denemarken veel zwaarder toe te slaan dan in Zweden³https://virusvaria.nl/onmogelijke-batch-cijfers-vs-denemarken-zweden-tsjechie-belgie-nederland/. De onderzoekers hadden al bekeken of leeftijd ermee te maken had: dat was wederom niet zo. Het product is gewoon instabiel en ergens in de keten lijkt een variabele te zitten waardoor het fout kan gaan. In dit specifieke geval kan het ook nog zijn dat de Zweden beter bestand waren tegen de toxische spikes. Daar was het virus immers al goed rondgegaan en dat heeft mogelijk bescherming tegen de vaccins opgeleverd.

Stelling

Bij een sterk leeftijdsdiscriminerende ziekte als Covid-19 verander je met ASMR feitelijkheden die dragende variabelen zijn van het onderwerp dat je wil bekijken. In vergrijzende populaties werkt ASMR als een demper op de oversterfte, welke statische verdeling er ook als referentie wordt genomen, omdat het groeiend aantal ouderen wordt genegeerd. Crude mortality geeft hierbij een realistisch beeld. Oversterfte bereken je Crude, niet met ASMR, dan krijg je "ASMR-oversterfte", die gebaseerd is op sterftekansen en niet op het verschil tussen verwachting en werkelijkheid.

Met ASMR vergelijk je de eigenschappen van het virus of sterftekansen - maar wat je niet meet is de mate van oversterfte. ASMR is nuttig en leerzaam - maar oppassen is geboden want soms wordt de methode niet per ongeluk opgevoerd...

Voetnoten

• 1
  https://virusvaria.nl/berichten-uit-de-onderwereld/#:~:text=Mijn%20conclusie.-,Bad%20batches,-Een%20ander%20bericht
• 2
  https://virusvaria.nl/de-helft-van-de-oversterfte-komt-van-5-van-de-vaccinbatches-zeggen-duitse-wetenschappers/
• 3
  https://virusvaria.nl/onmogelijke-batch-cijfers-vs-denemarken-zweden-tsjechie-belgie-nederland/