do 23-7-2020 16:45
Geachte heer Bootsma,
Ik hoop dat ik u niet al te zeer stoor. Misschien is dit niet het eerste mailtje dat u krijgt naar aanleiding van uw stuk in het AD.
In het AD las ik namelijk dat u kennis heeft van een valide literatuurlijst waarin aangetoond wordt dat virustransmissie niet of nauwelijks via aerosolen plaatsvindt. U zou mij en het RIVM hiermee enorm kunnen helpen.
Over het door u genoemde wetenschappelijk bewijs zegt OMT-lid Andreas Voss namelijk: “Nieuwe inzichten zijn er heel weinig, omdat sinds de jaren ‘80 gezegd wordt: alle respiratoire virussen worden overgedragen via druppels en contact. Dát is de hoofmoot.” Aerosolen zijn misschien een ’add-on’ maar, zo vervolgt hij: “de rest is de basis. Er is niemand die daar onderzoek naar doet omdat we ervan uitgaan: dat is gewoon de basis.”
Het hoeft geen betoog dat zo’n uitspraak een wetenschapper onwaardig is. Hij verdedigt hiermee een tunnelvisie met het argument dat die sinds jaar en dag nu eenmaal de tunnelvisie is.
Ik vreesde echter dat hij gelijk had want ik kon inderdaad geen studies vinden die pleiten voor de dominantie van overdracht via druppels/contact.
Gelukkig zag ik vanmorgen uw citaat in het AD: “Er is meer wetenschappelijk bewijs voor die manier van virusverspreiding dan voor de aerosolentheorie”. Dus toch!
Mag ik u daarom vragen om bijvoorbeeld drie (of misschien wel vijf) gedegen studies te noemen, die ik zelf kan lezen via internet? Dan bedoel ik dus: studies die aantonen dat de dominante virusverspreiding niet verloopt via aerosolen.
U bent de laatste tot wie ik mij kan wenden want ik vang overal bot zodra ik om bronvermeldingen vraag. Al mijn hoop is op u gevestigd.
Met vriendelijke groet,
Anton Theunissen.
do 23-7-2020 17:34
Beste Anton,
er is geen studie die specifiek voor Corona hard bewijs levert voor de bijdrage aan transmissie van grote druppels/aerosolen (niet dat aerosolen de belangrijkste route zijn, maar ook niet dat grote druppels de belangrijkste route zijn).De mening van de virologische experts (dat ben ik zelf niet, ik ben wiskundige), is primair gebaseerd op indirect bewijs, en op een aantal studies naar de verspreiding van andere respiratoire virussen zoals influenza.
Het aantal besmettingen nam in verschillende landen af nadat een anderhalve-meter (of 6-feet) maatregel werd afgekondigd, omdat kleine deeltjes minder snel neerslaan zou je van zo’n maatregel niet zo’n groot effect verwachten als is geobserveerd, dit suggereert dat grote druppels een substantiele rol spelen, dit sluit niet uit dat aerosolen ook belangrijk zijn, maar het lijkt niet waarschijnlijk dat aerosolen veruit de belangrijkste route is. Ook hebben zich via airosolen verspreidende infectieziekten typisch een groter reproductiegetal.
Het probleem is dat het erg moeilijk is om een studie te doen die het belang van de routes goed aantoont, daartoe zou je gezonde mensen bewust bloot moeten stellen aan met SARS-COV-2 besmette patiënten en de afstand to de patient moeten variëren. Dit zal geen medisch-ethische commissie toestaan omdat er een substantieel risico is. Je kunt in principe wel het aantal grote druppels en aerosolen meten en de hoeveelheid RNA erin, maar dat is niet direct te vertalen naar transmissiekansen. Als een aerosol slechts 1% van het aantal virus-deeltjes bevat dan een druppel, met welk percentage daalt dan het risico op transmissie (of stijgt juist het risico omdat een aerosol mogelijk de longen inkomt). Deze doses-response relaties zijn niet bekend.
Je zou de mening van
Klompas M, Baker MA, Rhee C. Airborne Transmission of SARS-CoV-2: Theoretical Considerations and Available Evidence. JAMA. Published online July 13, 2020. doi:10.1001/jama.2020.12458
eens kunnen lezen, ook dat geeft geen uitsluitsel, maar vat de mening van de meeste experts denk ik redelijk samen.
met vriendelijke groet,
Martin Bootsma
vr 24-7-2020 18:59
Beste Martin,
Allereerst erg bedankt dat je de moeite hebt genomen om mij te antwoorden. Alhoewel ik mij er inhoudelijk niet in kan vinden is het voor mij waardevol dat je tijd hebt gemaakt voor een reactie. Het voelt dan ook ondankbaar om op deze manier op je behulpzaamheid te reageren want je antwoord roept meer vragen op dan het beantwoordt.
De inhoud van je antwoord liet mij in elk geval behoorlijk schrikken. Jouw citaat in het AD was
Er is meer wetenschappelijk bewijs voor virusverspreiding via de anderhalvemeter-druppels dan voor de aerosolentheorie.
M.C.J. Bootsma, Universiteit Utrecht
Daarom heeft UMC de aerosolentheorie uitgesloten van het onderzoek. En dat terwijl een dag eerder een OMT-lid zei:
Nieuwe inzichten zijn er heel weinig, omdat sinds de jaren ‘80 gezegd wordt: alle respiratoire virussen worden overgedragen via druppels en contact. Dát is de hoofmoot. Aerosolen zijn misschien een ’add-on’ maar de rest is de basis. Er is niemand die daar onderzoek naar doet omdat we ervan uitgaan: dat is gewoon de basis.
Andreas Voss, lid OMT
Zijn er nou wel of geen bewijzen? Wat dan de reden is geweest om aerosolen uit te sluiten van jullie onderzoek blijft sowieso duister. Ik was in elk geval benieuwd naar de bronnen van dat "meer wetenschappelijk bewijs".
Je laat weten dat je zelf weliswaar ook geen viroloog bent maar dat doet voor mij niet zo ter zake: een wetenschappelijke blik moet volstaan om de logica en methodologie te volgen in onderzoeksrapporten. Ik heb juist groot vertrouwen in mensen die in elk geval kunnen rekenen, en dat vertrouw ik een mathematicus bij uitstek toe. (Het uitvoeren van virologisch onderzoek is natuurlijk een ander verhaal.)
Het artikel van Michael Klompas
Je verwijst naar een artikel van Michael Klompas omdat dat de mening van virologen zou weergeven. De mening van de virologen is natuurlijk bekend want die horen we dagelijks op de alle media, als een hersenspoelende propaganda-machine. Helaas ontbreekt daarbij elke onderbouwing, dus daar vroeg ik naar in de hoop dat een mathematicus zijn zaken op orde heeft. En: je geen deel uit leek te maken van een virologenclub, want die weten het niet. Het bewuste artikel waarnaar je behulpzaam verwijst is echter ook weer een soort opiniestuk, en ook weer van een kwaliteit waarvan mijn schoenen uitvallen.
Wetenschappelijke wartaal
Kijk bijvoorbeeld naar de kernconclusie: " The balance of evidence, however, seems inconsistent with aerosol-based transmission of SARS-CoV-2, particularly in well-ventilated spaces", vrij vertaald:
“De huidige medische kennis lijkt niet verenigbaar met de aerosolentheorie, vooral in goed geventileerde ruimtes.”
vrij vertaald naar Michael Klompas
Dit is werkelijk wartaal. Ventilatie is een centraal thema in de aerosolentheorie, dat mag je er niet zo maar uitslopen omdat je eigen argument anders niet deugt. Dan kun je ook beweren dat de druppeltheorie niet klopt, vooral als iedereen mondkapjes draagt.
Het stuk zelf is een breedsprakige herhaling van hetzelfde mantra. Daarover laat ik zometeen specialisten aan het woord die mijn vermoedens bevestigen. Er staan tot mijn opluchting dan wel weer 10 bronverwijzingen onder het stuk. Dat is waardevol, nu kom ik er misschien achter wat de RIVM-ers drijft.
Ik heb alles doorgenomen, tenminste als het abstract of de conclusie van toepassing was. Bij de meeste stukken was dat niet het geval. Het grootste deel is niet van toepassing op het geponeerde Viewpoint. En geen enkele verwijzing ondersteunt de kernstelling in het artikel van Michael Klompas. (Kijjk daar volgende keer zelf ook eens naar als je wat aanbeveelt)
De bronverwijzingen:
- De eerste bronverwijzing weerspreekt zelfs de conclusie van Klompas: “…coronavirus 2 (SARS-CoV-2) virus particles could be found in the ventilation systems in hospital rooms of patients with COVID-19.5 Finding virus particles in these systems is more consistent with the turbulent gas cloud hypothesis of disease transmission than the dichotomous model because it explains how viable virus particles can travel long distances from patients. Whether these data have clinical implications with respect to COVID-19 is unknown.” [Andere onderzoeken geven overigens duidelijk bevestigend antwoord op dit laatste punt van twijfel.]
“…recommendations for separations of 3 to 6 feet (1-2 m) may underestimate the distance, timescale, and persistence over which the cloud and its pathogenic payload travel, thus generating an underappreciated potential exposure range” - N.v.t.: Definitie van “Contact time” is inclusief aerosolentransmissie. Gesteld wordt zelfs dat een mondkapje geen afdoende bescherming biedt tegen aerosolen, waarmee het bestaan daarvan wordt bevestigd.
- N.v.t.: Het enige verband met de transmissiekwestie is een verwijzing naar de niet-onderbouwde opvatting van CDC, en die kennen we
- N.v.t.: Gaat over transmissie door “close contact”, dus inclusief aerosolen
- Een case (zijdelings) over korte hevige blootstelling aan aerosolen tijdens intubatie
- N.v.t.: Case beschrijving, toont aan dat mondkapjes beschermen tegen aerosolen
- N.v.t.: Artikel uit 2016. Onderzoek toont aan dat (hand)hygiene een goed idee is. Wow!
- N.v.t.: Hoe dichterbij een patiënt, des te groter de kans op besmetting. Elke bescherming helpt
- N.v.t.: Ook weer over soorten mondkapjes bij zorgverlening aan besmettelijke patiënten
- Geen idee wat Klompas hiermee wil bereiken: “tuberculosis is almost exclusively transmitted through inhalation of aerosolized droplet nuclei into alveolar air spaces rather than through direct proximal mucous membrane contact via larger droplets." Wijst eerder richting aerosolen dan de geponeerde stelling in het Viewpoint.
Wetenschappers laten er geen spaan van heel
De comments van andere wetenschappers zijn te vinden onder het artikel. Die spreken boekdelen. Ze fakkelen het artikel vrijwel unaniem af. Heb je dat wel gezien?
The 5 μm aerodynamic diameter cut-point for "droplets" is far too low. As the authors correctly note, "whether droplets or aerosols predominate in the transmission of SARS-CoV-2 has critical implications."
John Murphy, PhD ROH CIH MACE | University of Toronto
We should disinfect indoor air with enhanced ventilation, low-dose upper-room germicidal UVC with ceiling fans, and HEPA filtration, depending upon the circumstance.
Bruce Davidson, MD, MPH | Pulmonary Medicine
Convincing the WHO of the importance of publicizing the importance of airborne transmissions is essential
Michael McAleer, PhD (Econometrics), Queen's | Asia University, Taiwan
Very small particles may remain suspended in the air for hours, [...] That such particles may spread SARS-CoV-2 is supported by calculations of saliva concentrations
Andrew Smith
The airborne transmission of SARS - CoV - 2 is a critical topic, however we disagree with the authors' conclusion that small persistent aerosols are not involved. Particularly in large spaces where many share the same recycled air, it is dangerous to suggest that these particles are never important and can be ignored.
Joseph Brain, ScD., MA, S.M.in Hyg. | Harvard TH Chan School of Public Health
The arguments against aerosol transmission by Klompas et al. are seriously flawed.
Jose-Luis Jimenez, PhD | University of Colorado-Boulder
There are some myths perpetuated in this Viewpoint, which emanate from firmly entrenched views held by the medical profession among others.
Julian Tang, PhD, MRCP, FRCPath | Respiratory Sciences, University of Leicester, Leicester, UK
Interventions Should Be Based on Research on Bioaerosols
Mary Wilson, MD | University of California San Francisco
Tot zover de verwijzing die volgens jou het breed gedragen standpunt van virologen weergeeft.
Dat was het standpunt, nu de onderbouwing
Ik was natuurlijk op zoek naar “een aantal studies naar de verspreiding van andere respiratoire virussen zoals influenza" waar jij aan refereert en waar de Nederlandse virologen zelf ook altijd naar verwijzen. In je mail noemde je die studies, samen met indirect bewijs, "de onderbouwing". Maar welke bronnen zijn dat dan? Dat was mijn enige vraag.
Die links kun jij dus ook niet geven. Nu vind ik zelf wel veel relevante artikelen maar die wijzen aan aerosolen juist een kritische en vaak dominante rol toe (onderaan de mail een greep uit die bronnen). Ze helpen mij dus niet om jouw uitspraken en die van virologen te begrijpen.
Bij voortduring wordt gewezen op het bestaan van bronnen die de aerosolentheorie zouden ontkrachten. Het leveren van concrete verwijzingen is telkens teveel gevraagd. Terwijl men wel schermt met de eigen wetenschappelijke deskundigheid. Dat is toch merkwaardig?
Ducking the question
Nu begint jouw -nogmaals: in dank ontvangen- antwoord met de impliciete aanname dat COVID-19 zich anders gedraagt dan andere coronavirussen en andere respiratoire virussen. Je vernauwt mijn vraag immers tot studies “specifiek voor corona”. Daar vroeg ik niet naar. Dat komt dus wat ontwijkend over; je zou het zelfs een drogreden kunnen noemen.
Q: "Mag ik u vragen om bijvoorbeeld drie (of misschien wel vijf) gedegen studies te noemen, die ik zelf kan lezen via internet en die aantonen dat de dominante virusverspreiding niet verloopt via aerosolen?
A: "Er is geen studie die specifiek voor Corona hard bewijs levert..."
De aanname dat COVID-19 zich afwijkend gedraagt in vergelijking met andere corona’s of respiratoire virussen en dat we daarom kunnen doen alsof we er niets van weten, die zie ik nergens beargumenteerd. Let wel: ik zeg niet dat het zich 100% identiek gedraagt, maar je moet toch ergens beginnen en er is voldoende bekend om overeenkomsten te veronderstellen.
De anderhalve meter regel uitgelicht
Je schrijft vervolgens: “Het aantal besmettingen nam in verschillende landen af nadat een anderhalve-meter regel werd afgekondigd”
Dat is wel een bijzonder selectieve perceptie waarmee je voorsorteert op de druppeltheorie.
Op zondag 15 maart 2020 werden in Nederland ook scholen, restaurants en café’s gesloten en alle superspread events werden afgeblazen. Aerosol-besmettingen konden daardoor niet meer massaal plaatsvinden.
Dat laatste kan heel goed de werkelijke reden zijn voor het succes dat de ‘anderhalvemeter’ wordt toegedicht. Het is ook theoretisch/experimenteel bevestigd en het komt overeen met observaties. Falsificaties ben ik nog niet tegengekomen, slechts mantra's. Het toeschrijven aan de anderhalvemeter-regel benadrukt de blinde vlek van virologen.
Voss draagt als falsificerend argument aan dat een Chinese wetenschapper niet in staat was om levend virus te vangen, 10 cm voor de mond van een geïnfecteerde patiënt. Diezelfde wetenschapper zal dan ook wel met een gerust hart een paar flinke ademteugen nemen op diezelfde plek. Of misschien ligt het dan ineens toch wel anders.
Meer onderzoek naar dodelijke virussen met een hoog R-getal
“Ook hebben zich via airosolen verspreidende infectieziekten typisch een groter reproductiegetal.”
Dat is een uitspraak die iets zegt over de aanleiding om onderzoek te doen. Bij ziektes waarvan duidelijk was dat die een enorm hoog reproductiegetal hadden was het zaak (en ook minder moeilijk) om onderzoek te doen: vanwaar al die besmettingen? Virale aerosolen gaven het antwoord.
Hierdoor kregen ziekten met een hoge R-waarde de unieke eigenschap toegedicht dat ze zich via aerosolen verspreiden. Maar ik heb nergens kunnen vinden dat dat met verwante (en minder verwante) respiratoire virussen anders ligt. Jij wel? Zo ja, dan stel ik een bron erg op prijs.
De vervolgvraag had destijds moeten zijn: werkt het met influenza en gewone verkoudheid misschien ook zo? Inmiddels blijkt dat inderdaad zo te zijn. Er zijn onderzoeken die aantonen dat SARS, influenza en verkoudheidsvirussen ook via aerosols verspreid worden. Maar ook die onderzoeken en experimenten worden genegeerd. Misschien omdat het slechts over verkoudheid gaat, daar is weinig eer aan te behalen.
Het zou mij niks verbazen als we met betere ventilatie ook de jaarlijkse griepgolf gaan ‘flattenen’. Dat is bijzonder pijnlijk voor het RIVM en ik vermoed dat daar ook de weerstand tegen aerosolen vandaan komt.
Terugkomend op het reproductiegetal: dat is variabel en hangt af van de omstandigheden. Er wordt bij de virus-intrinsieke R0 uitgegaan van een stabiele ‘normaal functionerende’ samenleving. Dan moet je niet rond carnaval in het Zuiden komen; dan krijgt elk virus ineens een heel ander reproductiegetal, en daar schrikt iedereen dan heel erg van.
Bij hete infectiehaarden is een R-waarde sowieso niet zo zinvol. De R is dan duidelijk gebonden aan bepaalde lokaal beperkte omstandigheden en geen intrinsieke virus-eigenschap. Pas bij een meer gelijkmatige spreiding over het land wordt het een ander verhaal en krijgt een R-waarde zin.
Studies doen is ethisch heel moeilijk...?
“Het probleem is dat het erg moeilijk is om een studie te doen die het belang van de routes goed aantoont, daartoe zou je gezonde mensen bewust bloot moeten stellen aan met SARS-COV-2 besmette patiënten en de afstand to de patient moeten variëren."
Zie onderaan, diverse studies waarin dit al is gedaan. Bij proefdieren met SARS, bij mensen met verkoudheidsvirussen en influenza. Niet dat alle studies even degelijk en perfect zijn maar het beeld is overduidelijk en wijst steeds in dezelfde richting.
Zowel van influenza als van SARS-CoV-1 en SARS-CoV-2 is aangetoond dat het zich door de lucht kan verspreiden. Er is geen gerede grond om te vermoeden dat COVID-19 zich anders gedraagt. Het volhouden ‘we weten niks over dit nieuwe virus’, dat is de viroleugen van de eeuw. Het is nog inconsistent ook want als dat waar zou zijn, hoe komt men dan aan het idee dat COVID-19 transmissie via druppels en contact plaatsvindt?
Ook met het verkoudheidsvirus zijn interessante experimenten gedaan die uitwijzen dat transmissie via de lucht de meest bepalende verspreidingsmethode is. Omdat die ziekte onschuldiger is, konden daar experimenten op mensen mee worden gedaan. Ook daaruit bleek: aerosolen zijn de dominante transporteurs. Verder hebben we het bekende fretten-onderzoek, cavia’s in kooien via kromme buizen met elkaar verbonden zodat ze elkaar niet rechtstreeks konden aanhoesten, observaties van besmettingshaarden etc. etc.
Dose reponse bij inhalatie
“Deze doses-response relaties zijn niet bekend.”
Over Viral Load is wel degelijk veel bekend. Kijk naar geneesmiddelen die worden verneveld en/of geïnhaleerd. Men weet de dosis en men weet de respons, men weet ook wat er systemisch gebeurt als je er een drankje of een pilletje van maakt. Dat is echt allemaal getest en gemeten. Als je dat met influenza zou doen, zou je er misschien wel achter kunnen komen waarom patiënten zo'n verschillend ziekteverloop hebben.
Een ander oriëntatiepunt voor beeldvorming: de intranasale toediening bij medische experimenten, juist als het om respiratoire besmettingen gaat. Ook dat is niet voor niets. Al is de exacte dose-response misschien niet bekend, het is wel bekend dat die oncontroleerbaar groot is -waarschijnlijk een factor die in de honderden loopt- als het virus direct op kwetsbare weefsels zoals de longen wordt aangebracht.
Bronnen
Voor zover er wel eens door RIVM-aanhangers is verwezen naar bronnen, heb ik die bekeken. Nergens vind ik onderbouwing voor een anti-aerosolen standpunt. Vaak zelfs het tegendeel.
Veel oudere studies gaan uiteraard alleen over druppelbesmettingen. Dat maakt vooral duidelijk waar de huidige generatie virologen vandaan komt. Er zijn vast ook veel medische beschouwingen te vinden die alleen gaan over aderlaten. Dat is op een gegeven moment toch ook losgelaten, vermoedelijk ook ondanks dringende waarschuwingen van gevestigde artsen.
Dus: wederom géén onderbouwing voor de “anderhalvemetertheorie”.
Terwijl er aan de andere kant zoveel bronnen zijn die met rode vlaggen staan te zwaaien.
[edit: Een van de sterkste vind ik een onderzoek uit 2018(!) waar onderscheid gemaakt wordt tussen hoge/lage luchtweginfecties, type patiënten, hoesten/niezen/ademen etc. Aan de hand van dit onderzoek kan ik verklaren dat samenzang in een ongeventileerde ruimte de beste broeikas is voor verspreiding van virale lage-luchtweginfecties. Op de tweede plaats: Horeca. Daar kom ik op terug in een ander artikel.]
Zie verder bijvoorbeeld de bronverwijzingen op de website van Jonathan Flux, Covid Clinical Assessment Service. Of ga alleen eens de verwijzingen na op https://maurice.nl (dan hoef je de blogs zelf niet eens te lezen).
Als ik zelf op zoek ga kom ik alleen conclusies tegen als
SARS (2005)(!): “These data provide the first experimental confirmation of viral aerosol generation by a patient with SARS, indicating the possibility of airborne droplet transmission, which emphasizes the need for adequate respiratory protection.”
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7202477/
SARS (2017) “The virus might have spread via the long-range airborne route alone",
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0181558
H5N1 (2012): “Avian A/H5N1 influenza viruses can acquire the capacity for airborne transmission between mammals without recombination in an intermediate host and therefore constitute a risk for human pandemic influenza.”
https://science.sciencemag.org/content/336/6088/1534.abstract
SARS (2018) “Increasing ventilation rate can effectively reduce the risk of long-range airborne transmission”
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6072925/
etcetera etcetera. De bevindingen tuimelen over elkaar heen, steeds ook met voorzichtige hints en aanbevelingen richting WHO. Ze schijnen daar meer te denken als ambtenaren dan als wetenschappers. Wat er met de journalistiek aan de hand is weet ik niet. Wat de so-called 'wetenschappers' aan het doen zijn die hun oren naar de RIVM laten hangen evenmin.
Ik kom er niet uit waarom de journalistiek al dit soort vragen niet opwerpt. Zo moeilijk is het toch niet om naar bronnen te vragen en die te verifiëren.
Op deze mail volgde een antwoord, naar aanleiding waarvan ik toch wéér een reactie moest schrijven. Die staat hier.
0 Reacties