Medische mechanica – het wil maar niet

Open brief aan de medische linie

In een van de talloze discussies op Facebook zag ik weer eens dat iemand in een lang comment orde op zaken wilde stellen met een verhaal over corona en, in dit specifieke geval, mondkapjes. Uit het verhaal bleek dat er wel ergens een klok luidde in dat hoofd maar de klepel was behoorlijk de weg kwijt. Om dat te kunnen invoelen, probeer ik zoiets in eerste instantie terug te voeren tot het type mens. Ik zag goedbedoelde misvattingen, belerend zonder bijzondere kennis, flarden van (vaak achterhaalde) inzichten of, en dat is moeilijker om iets aan te doen: ‘wetenschappelijke feiten’ verkeerd met elkaar combinerend. Dan hebben ze er wel iets over gelezen hebben maar dat toch niet echt begrepen. Dus ik ging eens naar zijn profielpagina: Hoe oud, wat luistert/leest zo iemand, hoe ziet zijn tijdlijn er uit. Ik ben niet heel ver gekomen want ik zag tot mijn ontsteltenis ook wat zijn beroep was: ICU verpleegkundige. Echt schokkend.

Je kunt zeggen ‘Ja maar het is geen arts, het is maar een verpleegkundige’. Dat dedain hebben artsen, maar ik ben geen arts. Bovendien zou iedereen, ongeacht zijn beroep, moeten ‘begrijpen’ hoe hij/zij (mag ik hij zeggen voor het gemak?) hoe hij zich moet beschermen en wapenen tegen virusbesmettingen. Als iemand die op de IC werkt al met verkeerde concepten over besmetting rondloopt, wat zegt dat dan over zijn opleiding? Over zijn collega’s, zijn leidinggevenden, de artsen, over de hele cultuur op de IC, in het ziekenhuis…? Zo’n man werkt dagelijks tussen de besmette aerosolen!

Intubaties

Wat er tot voor kort aan aerosolenstudies bestond, ging vrijwel uitsluitend over aerosolen genererende handelingen op de IC: intubaties. Daar komt kennelijk een hoop gerochel en gespetter bij kijken en de besmette lucht uit de longen komt door een buis naar buiten, zonder bochten, kleppen, plooien of nattigheid te hoeven omzeilen. Vrijwel onzichtbare spettertjes landen op het gezicht. Verder keken de onderzoekers niet. Aan de enkele studies die luchttransmissie van virussen aantoonden werd geen aandacht besteed. Aerosolen waren het terrein van de IC, daar hadden ze verder niemand bij nodig dus daar hoefde niemand zich mee te bemoeien.

Inmiddels zijn er stapels publicaties over virustransmissie. En nog steeds weten ze in ziekenhuizen dus gewoon niet hoe het werkt. Nu ben ik er niet op uit om mensen belachelijk te maken, ook medici niet. Ze werken echt keihard en hebben het beste met hun patiënten voor. Maar daarvoor moet je wel de materie beheersen. Dat het daarin tekort schiet vind ik zorgelijk.

Het leek alsof alleen het rivm/omt vreselijk achterliep. Er zijn signalen dat over de hele medische linie nog niet is doorgedrongen hoe het zit, enkele uitzonderingen daargelaten.

Hieronder het lesje van de IC-er. Hij reageert op iemand die een terechte vergelijking maakt tussen enerzijds adem door een (dubbellaags, stel ik mij voor) mondkapje en anderzijds een wind door onderbroek/broek:

Weet je wat je ruikt als iemand een wind laat? Dat zijn ook aerosolen. Daar kan virus in zitten, bij zieke patiënten. Waarom het advies om de wc te spoelen met gesloten deksel? De gevaarlijkste aerosolen hechten zich juist nergens aan vast, die blijven zweven als een gas en kunnen dan makkelijk geïnhaleerd worden. De IC-er veronderstelt het tegendeel: dat deeltjes zich ergens aan zouden moeten kunnen hechten om ‘een eigen leven te kunnen gaan leiden’. Dat is precies verkeerdom. Als deeltjes zich ergens aan hechten, worden ze eerder ongevaarlijk. Besmetting via voorwerpen komt weinig voor en uitbraken op die manier al helemaal niet. Wat niet wegneemt dat persoonlijke hygiëne -en bewustwording van hoe je zelf verspreidt- helpt bij virusbestrijding.

Dan noemt hij het filteren van de adem. Daarbij vergeet hij een belangrijk onderscheid. Neusademhaling filtert, mondademhaling nauwelijks. Virus dat in de neusslijmvliezen blijft hangen, geeft het immuunsysteem meer tijd om te reageren. De slijmvliezen zijn toegerust op die functie, die alarmeren onmiddellijk het immuunsysteem en werken de troep weer naar buiten. Hoe dieper in de luchtwegen, hoe moeilijker dat wordt, zeker bij spul dat een reactie aangaat met longcellen.

Met filteren van lucht hoef je niet te wachten tot je inademt. Denk aan ionisatie, UV-C, HEPA filters, luchtvochtigheid. Of gewoon: ramen open.

Een ander aspect: Hoe kleiner en lichter de aerosolen, hoe moeilijker te filteren. Je kunt je voorstellen dat grotere aerosolen uit de bocht vliegen tegen slijmvliesplooien of blijven hangen in de neusharen. De kleinste liften moeiteloos mee met je adem en belanden ongehinderd rechtstreeks (diep) in de longen. Die longen zijn toegerust op het verwerken van schone lucht en proberen daar uit te halen wat er uit gehaald kan worden. Bijna het omgekeerde van slijmvlies. “Besmet worden via het slijmvlies” is dus ook veel te kort door de bocht of het zit er gewoon faliekant naast. Je wordt het ziekst van virus dat juist niet in het slijmvlies is blijven hangen.

Dit zijn trouwens geen speciale eigenschappen van corona, zoals de IC-er stelt, dit geldt voor alle respiratoire virussen en is decennia geleden ontdekt, als je terug gaat zoeken. Dit heeft meer met mechanica te maken dan met medicijnen. Artsen hebben daar soms moeite mee. Net zoals ze heel vroeger vonden dat ze hun handen niet hoefden te wassen. “Hoe kan een doktershand nou iemand van het volk besmetten?” Ondenkbaar was dat. Gelukkig is dat verleden tijd, al zie je er nog steeds sporen van die mentaliteit bij medici als Andreas Voss. “Hoe kan een doktershand nou iemand van het volk besmetten? Dat geeft het toch niet…” je hoort het hem zeggen.

Wat is het toch dat medici laat veinzen dat corona zo anders zou zijn dan andere respiratoire virussen. Interessantdoenerij? In januari waren de overeenkomsten al bekend.

Mondkapjes revisited

Een mondkapje is een enorm grof rooster, vergeleken met een virus. Als je door een mondkapje sigarettenrook kunt ruiken of een spiegel kun bewasemen, dan gaan er dus aerosolen doorheen. Zet jij in een rokerige ruimte een mondkapje op tegen de rook? Aan het eind van de avond kun je aan het mondkapje ruiken hoeveel rook het heeft afgevangen. Je hebt desondanks veel meer binnengekregen.

Anderhalve meter: Meestal fout

Nog zo’n misvatting: “Hoe meer afstand, hoe minder kans op besmetting”. Een gevaarlijke halve waarheid waar je binnen echt niet op kunt rekenen, juist in de winter. Zoals een hele kamer naar rook stinkt, zo kan hij ook vervuild zijn met virusdeeltjes, zelfs die van iemand die al weg is (over anderhalve meter gesproken!). Die virusdeeltjes adem je hoe dan ook in, met elke ademteug weer. Je persoonlijke viral dose threshold bepaalt na hoeveel ademteugen je ziek wordt. Dat verschilt per persoon, per moment.

Dan komen in de uitleg van de IC-er plotseling bacteriën ter sprake maar dat is toch iets anders dan een virus? Dat schiet hier het doel voorbij maar ik schrik er wel van dat een IC-verpleegkundige die woorden door elkaar gebruikt. (Mijn moeder gaf ‘Gezondheidskunde’ op de ‘Huishoudschool’, die wist dat echt beter.)

Als ICU-er weet je een en ander ook van de aerosolgenererende intubaties (hoop ik toch). Een mondkapje houdt grotere speeksel- en snotdruppels tegen. Helaas veroorzaken die druppels niet veel zieken omdat het lastig is om die in te ademen. Die nauwelijks zichtbare spatdruppeltjes bij intubaties werden traditioneel aerosolen genoemd.

De onzichtbare ‘gasachtige’ aerosolen bleven buiten schot. Behalve bij producenten van vernevelaars en de medicijnen voor vernevelaars. Als je daar onderzoeken over leest, snap je hoe infectief aerosolen zijn. Een medicijndosis die via inhalatie wordt toegediend moet 20 tot 50 keer lager zijn dan bij andere toediening. En dan hebben we het gewoon over gas, niet over ‘druppeltjes die groot genoeg zijn om een eigen leven te gaan leiden’.

Oproep aan alle verpleegkundigen en artsen die zichzelf herkennen in de misvattingen: lees je in godsnaam bij. Er is zoveel meer kennis dan die waar het rivm blijk van geeft. En dat geldt dus ook (vrees ik) voor praktiserende artsen, medisch leidinggevenden, adviseurs. Er kunnen echt veel effectievere maatregelen worden bedacht met minder bijwerkingen. Maar als jullie onder elkaar blijven hangen in oude opvattingen en elkaar bevestigen en zelfs onderwijzen met achterhaalde kennis, dan duurt het generaties voordat er wat verbetert.