Why Ivermectin doesn't work – or does (IVM Part II)

Dit is mijn reactie op tegenwerpingen die ik kreeg n.a.v. mijn Ivermectin article of March 30, over het Afrika-effect.

Inleiding: Smeken om Randomized Controlled Trials
Why the producer of ivermectin does not pull the cart
An unsound investigation
A hopeful piece in The Lancet
The price of ivermectin
Is de European Medicines Agency ook tegen?
Side effects ivermectin
Search for other explanations for the correlation in the graph

“Het verwachte lage sterftecijfer zou een onhaalbaar grote steekproefomvang vereisen om een studie naar effect op mortaliteit voldoende kracht bij te zetten.”

Bovenstaand citaat komt regelmatig terug in studies naar het bestrijden van Covid-sterfte. Eigenlijk zou je je kunnen afvragen hoe het komt dat er geen manier is om overlijdensrisico te onderzoeken bij ziektes met zulke lage sterftecijfers. De mortaliteit is dermate laag dat er misschien niet eerder zo’n belang aan is gehecht? Wie zal het zeggen.

Te kleine onderzoeken, dat klopt

De meeste publicaties zijn kleine initiatieven van medici en wetenschappers die hun observaties beschrijven. Zij hebben de ervaring dat een bepaalde behandeling een positief effect heeft en dringen daarom in gedocumenteerde artikelen met grote nadruk aan op een grote RCT (Randomized Controlled Trial).

Metastudies inventariseren alle onderzoeken -ook de bovengenoemde- en als zij concluderen dat studies niet significant konden aantonen dat de behandeling werkt, vertellen ze niets nieuws en ook niets interessants. Je kunt je zelfs afvragen wat het nut is van die conclusie – of misschien wel wat de bedoeling was van de metastudie. Het is in elk geval voer voor de media, die daarin dan het wetenschappelijk bewijs geleverd zien dat de behandeling niet werkt. Het is een manier van denken die in tijden van crisis de boel goed kan ophouden.

Waar blijven dan de grote RCT’s

Er zijn weinig organisaties die de middelen hebben en vooral de belangen voelen om te investeren in mogelijk bewijs dat een goedkoop te produceren patentvrij middel, in dit geval ivermectine, de Covid-sterfte nog lager kan maken dan die al is. In zo’n onderzoek moet werkelijk alles kloppen – wat zeker niet altijd lukt. Soms doen zich er ook tijdens zo’n strak georganiseerd onderzoek incidenten voor waardoor het in de soep loopt. Het is een heel circus; een dure aangelegenheid.

Er zijn ook structurele problemen: zo moet de onderzoeksgroep in de tienduizenden lopen, wil je keihard bewijs hebben bij minieme verschillen. Het belang van kleine steekproefjes oppompen via statistische toetsen is ook een beproefde techniek. Een positief effect is keer op keer herhaalbaar. Elke herhaling afzonderlijk is niet statistisch significant. De methodologie moet dan ook nog kloppen en er hoeft maar dít te gebeuren of je statistische ambitie verdampt voor je ogen.

Het statistisch significant bewijzen van sterftereductie is een probleem. De meeste mensen worden immers sowieso niet ziek, en als ze al ziek worden worden ze in de meeste gevallen weer beter (99,85% van de totale groep). Tot nog toe worden hoog-risicogroepen op ethische gronden uitgesloten van onderzoeken, terwijl juist daar de sterfte is verhoogd door Covid. Er blijft dus maar heel weinig meetresultaat over tussen de achtergrondruis van ziekte en sterfte in elke populatie.

Concurrenten van ivermectine hebben het makkelijker: zij hoeven alleen onderzoeken te funden die vanwege de opzet of de omvang niet statistisch significant zullen kunnen aantonen dat ivermectine effect heeft. Zeker als het aankomt op sterfte is dat makkelijk. Een onafhankelijke methodoloog zou dat, ook vooraf, kunnen beoordelen. Helaas weten journalisten -en dat geldt ook voor veel artsen- weinig van methodologie. De media zullen ervan maken dat is aangetoond dat ivermectine toch niet werkt. (Kop Volkskrant: “Bejubeld ‘wondermiddel’ ivermectine doet niks tegen corona”)

En de producent van Ivermectine dan?

Bedrijven die er in zouden kunnen investeren zijn farmaceuten als Merck, de huidige producent van ivermectine. Merck heeft echter publiek bevestigd ivermectine te ontraden als Covid-medicijn en is tevens gestopt met eigen coronavaccin-ontwikkeling. Een maand later werd bekend gemaakt dat de contractonderhandelingen waren afgerond en dat ze hadden getekend voor het mede-produceren van het Janssen-vaccin. Meer details bij de replieken hieronder.

Hoe het ook zij, de meeste ivermectine-onderzoeken komen niet tot significant resultaat. Dit heeft tot gevolg dat er gemakkelijk wordt geconcludeerd dat Ivermectine niet werkt. Ga je die onderzoeken lezen, dan kom je andere info tegen.

Ik put dan ook, zeer onwetenschappelijk (ik weet het), hoop uit een bevinding als “Terwijl het resultaat een significant voordeel voor ivermectinegebruik liet zien in termen van een vermindering van de mortaliteit met 85%, werd toegegeven dat de zekerheid van het bewijs zeer laag was.” Waar blijft die grote, goed opgezette RCT!?

News-medical.net, 1 februari

Op LinkedIn is helaas niemand ingegaan op de recente onderzoeken en grafieken uit andere werelddelen waarmee het artikel afsluit. Er worden wel bekende onderzoeken en andere tegenwerpingen aangedragen aan als bewijs dat Ivermectine niet zou werken. Ik behandel ze hieronder, en dan ben ik voorlopig even klaar met dit onderwerp. Trouwens: de overall sterfte in Afrika is een stuk lager dan in Europa. Dat heeft wellicht met de warmte en de vochtigheid te maken – alhoewel we bij het laatste argument zullen zien dat die verschillen ter plekke niets uitmaken.

The rehearsals to the objections

Argument 1: Ivermectine wordt ontraden door de producent

The manufacturer has declared the drug itself unsuitable for use in Covid patients

Als een producent de opportunity ziet om mede-producent te worden van een (half)jaarlijks wereldwijd uit te rollen vaccin, dan zou het van slecht ondernemerschap getuigen om in plaats daarvan een pilletje te gaan promoten waarvan het patent allang verlopen is. Aandeelhouders zullen vragen stellen. Ook Janssen heeft het uitstekend gespeeld: ze hebben hun capaciteit opgeschaald en tegelijkertijd een belangrijke concurrent uitgeschakeld. Zie hieronder de ontwikkeling.

Uit die hoek is dus niet veel te verwachten.

Argument 2: Wetenschappelijk bewijs dat Ivermectine niet werkt

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2777389

Dit onderzoek had ik al besproken. Het is een beroerd onderzoek, voorbestemd om géén significante resultaten op te leveren. Zie mijn previous blog van 5 maart. 10 dagen later later kwam er nog meer aan het licht: aan de data te zien heeft de control group also used ivermectin. Dat is in Colombia gewoon te koop. Wel opmerkelijk dat ze dan door de mand vallen als ze evengoed hun bijwerkingen melden… De verschillen vallen dan tegen natuurlijk. Het artikel komt ook aan bod in het interview by Vincent Everts with Pierre Kory van 19 maart.

Argument 3: Meer wetenschappelijk bewijs dat Ivermectine niet werkt

https://www.thelancet.com/journals/eclinm/article/PIIS2589-5370(20)30464-8/fulltext

Ik krijg veel links naar artikelen die ik ‘maar eens moet lezen’ omdat ik er geen verstand van zou hebben. Tot mijn verbazing bevestigen die artikelen meestal mijn eigen standpunt in plaats van dat van de opponent, of het zijn artikelen die juist onderwerp waren van mijn kritiek en ontegenzeggelijk onderuit konden worden gehaald. Dat schiet dan niet op. Dit onderzoek verbaasde mij ook weer, het is namelijk erg positief over ivermectine!

“Deze pilot laat een verlagende tendens zien van de ‘viral load’ in de Ivermectinegroep, een verlagende tendens van de IgG-titers die een mildere ziekte kunnen weerspiegelen en klinisch voordeel bij hoofdsymptomen van COVID-19 die verband houden met weefselschade: anosmie / hyposmie [smaak-/geurverlies] en hoest.

Deze resultaten zijn in overeenstemming met groeiend bewijs uit onderzoeken in Bangladesh [[10], [11]] en Argentinië [[12]] die een snellere virale klaring laten zien bij behandelde deelnemers, evenals met recente gegevens van een SARS-CoV-2 hamstermodel van Institute Pasteur dat ook een duidelijke geslachtsdichotomie vertoonde in het effect van ivermectine op anosmie / hyposmie.”

“Alle patiënten voltooiden de follow-upperiode van 28 dagen. Er waren 15 bijwerkingen (7 in de ivermectine en 8 in de placebogroep) die werden ervaren door 10 patiënten (5 in de ivermectine en 5 in de placebogroep). Er waren geen ernstige bijwerkingen.”

Het geeft te denken dat er kennelijk geen stelliger onderzoek te vinden was. Of dat iemand de materie niet volledig begrijpt of gewoon maar links doorstuurt zonder er kritisch naar te kijken. Wat was er dan mis aan dit artikel… Misschien vond men het “niet significant genoeg”? Nee inderdaad, dat klopt, dat was ook nooit de bedoeling:

“Deze pilot […] is set up to provide a possible signal voor het gebruik van ivermectine in COVID-19 te onderzoeken, niet om definitief bewijs over het onderwerp te leveren, hence the small sample size.”

Hieronder als voorbeeld (spoiler alert maar je gaat het onderzoek toch niet doorspitten) zes grafiekjes uit het onderzoek die elk in 28 dagen (de balkjes) aangeven hoe de symptomen verliepen. De bovenste rij grafieken geeft de resultaten aan van de ivermectine-groep. De onderste rij is de controlegroep. Hoe hoger de balkjes hoe zieker. Ik weet niet hoor… het heeft er alle schijn van dat het wel degelijk iets doet. De media toont om onbegrijpelijke redenen geen interesse in een medicijn dat de ernst van deze ‘verwoestende pandemie’ misschien wel zou kunnen reduceren tot die van een behandelbaar griep-achtig virus.

Als extra bewijs tegen de werking van Ivermectine krijg ik dan ten overvloede een link naar een LinkedIn post waarin bovenstaande twee onderzoeken worden aangehaald. Die laat ik even voor wat het is.

Argument 4: Ivermectine is duurder dan beweerd

https://www.linkedin.com/posts/peter-hendriks-0069771b_ivermectine-activity-6769741604132540416-EYdg/

Hierin vinden we het prijsargument dat Ivermectine helemaal niet zo goedkoop is. “zo’n Eur 52 in totaal voor een ‘kuur’!”. En het wordt niet vergoed!
Alsof die prijs zo zou blijven bij massaproductie op globale schaal, en alsof de vergoeding niet zou worden aangepast. De productiekosten van het middel zijn peanuts vergeleken bij vaccins. Niet behandelen is uiteindelijk nóg veel duurder. Er zijn landen waar ivermectine gratis wordt verstrekt. Ik ga hier maar verder niet op in, ik vind het een merkwaardig argument als je weet hoeveel miljarden er over de balk zijn gegooid voor uit de lucht gegrepen maatregelen en vaccins waar niemand nog het fijne van weet.

Argument 5: EMA adviseert ook tegen

https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-advises-against-use-ivermectin-prevention-treatment-covid-19-outside-randomised-clinical-trials

“Het EMA concludeerde daarom dat het gebruik van ivermectine voor de preventie of behandeling van COVID-19 momenteel niet kan worden aanbevolen buiten gecontroleerde klinische onderzoeken. Er zijn meer goed opgezette, gerandomiseerde onderzoeken nodig om conclusies te trekken over de vraag of het product effectief en veilig is bij de preventie en behandeling van COVID-19.”

Wéér die oproep tot onderzoek. Als je zo’n RCT dan zelf niet weet te organiseren, zul je lang kunnen wachten en ben je klaarblijkelijk willig onderdeel van de commerciële krachtvelden in de farmaceutische industrie. Dat heeft in het verleden veel opgeleverd maar je mag van overheden en zorg- en (volks)gezondheidsinstituten toch op zijn minst eisen dat ze lacunes in het systeem oppakken. De bal ligt echt bij de zorginstanties en overheden, en zij laten die bal gewoon uit hun handen vallen.

“Niet kunnen aanbevelen” klinkt anders dan “tegen adviseren”. Het niet volmondig kunnen aanbevelen vanwege gebrek aan RCT’s is volkomen terecht. Dat de enige oplossing dan is om artsen een straf op te leggen van €150.000,- krijgen voor het uitschrijven, dat is wanbestuur.

Ik wil als terzijde even opmerken dat de EMA nu ook nog steeds geen verband ziet tussen vaccin en bloedklontering. Dat anderen dat verband toch echt al eerder hebben aangekondigd I described on March 19th naar aanleiding van de algehele verwondering rondom het fenomeen.

Argument 6: de bijwerkingen zijn ernstig

Er zijn onderzoeken naar ernstige neurologische bijwerkingen van ivermectine. Dat klinkt serieus en voor de betrokkenen is het dat ook. Het gaat echter om enkele tientallen gevallen na honderden miljoenen doses.

Serious Neurological Adverse Events after Ivermectin

Result of a other research, specifiek gericht op toediening van hogere doses dan de standaard:

“Het systematische onderzoek identificeerde zes studies voor opname, waarbij geen verschillen aan het licht kwamen in het aantal personen dat ongewenste voorvallen ervaart. Een beschrijvende analyse van deze klinische onderzoeken voor een verscheidenheid aan indicaties liet geen verschil zien in de ernst van de bijwerkingen tussen standaard (tot 400 μg / kg) en hogere doses ivermectine. Betrokkenheid van orgaansystemen toonde slechts een toename van oculaire voorvallen in de groep met hogere doses in één studie voor de behandeling van onchocerciasis, allemaal van voorbijgaande aard en licht tot matig van intensiteit.”

Dan ook nog bij WHO gekeken:

“Sinds ivermectine bij de mens werd gebruikt, traden bijwerkingen op bij 50% of meer van de bevolking (7) en was ivermectine ‘besmet’ met een hoog bijwerkingenprofiel, ondanks aanwijzingen dat de meeste van dergelijke reacties te wijten waren aan de interactie tussen de medicijn en de ziekte, niet het medicijn zelf (8). Uit een aantal vervolgonderzoeken is gebleken dat het onbedoeld gebruik van ivermectine door filariasis op grote schaal tijdens de zwangerschap niet in verband is gebracht met nadelige zwangerschapsresultaten of negatieve effecten op zwangere vrouwen of hun nakomelingen (9). Het ontbreken van ernstige ongewenste voorvallen gevonden in de studie gerapporteerd door Heukelbach et al. is geruststellend, aangezien de lage incidentie van kleine bijwerkingen daalde van 14% na de eerste behandeling tot 5% 10 dagen later. “

De bijwerkingen kunnen geen reden zijn om artsen het voorschrijven te verbieden. In landen waar ivermectine OTC verkrijgbaar is gebeuren juist ongelukken met overdoseringen als mensen het recept niet via een arts verstrekt krijgen.

Interessant argument 7: Het is de luchtvochtigheid!

[SPOILER: LUCHTVOCHIGHEID, TEMPERATUUR, GEM. LEEFTIJD, HIER KWAM ALLEMAAL NIKS UIT. Skip to Doing ]

Voorgaande kritieken zijn op basis van herhalingen van bekende standpunten en onderzoeken. Zo is de aerosolen-theorie ook jaren ontkracht. Eén van de kritieken sprong er voor mij echter uit. Ter herinnering: het ging om een grafiek waarin de correlatie tussen Ivermectinegebruik en Covid-sterfte moeilijk te ontkennen is:

Nu betekent correlatie niet zomaar dat er ook een oorzakelijk verband is. Het kan bijvoorbeeld zijn dat het ivermectine-gebruik een oorzaak heeft en dat de lagere sterfte dezelfde oorzaak heeft. Een van mijn eigen kritische vragen was daarom:

“De landen waar Ivermectine wordt gebruikt zijn misschien minder verstedelijkt en zodoende ook minder vatbaar (? Blijkt bij navraag niet zo te zijn maar ik ben geen Afrika-kenner.)”

Daarom vond ik deze tegenwerping hout snijden:

“Waar ivermectine word gebruikt in Afrika is het over het algemeen een klimaat waar veel waterpartijen zijn en dus een hogere luchtvochtigheid. Dat is tevens een situatie waar een virus langer blijft leven en dus de kans op besmetting groter is en de gevolgen van een longinfectie groter zijn. De bevolking zal dus zowiezo beter bestand zijn tegen virusbesmetting door constantere blootstelling.”

Ik zie een moeilijkheid in deze redenering. Als je hem omdraait kun je namelijk dezelfde conclusie trekken:

1. Omdat er in die (natte) gebieden sowieso veel virussen zijn, hebben de mensen een betere weerstand tegen het coronavirus. Logisch dat de coronasterfte daar lager is.
2. In de (droge) gebieden waar weinig virussen zijn, zijn de omstandigheden voor elk virus ongunstig dus ook voor het coronavirus. Logisch dat de coronasterfte daar lager is.

De conclusie volgt dus niet uit de premissen, daarvoor zitten er nog teveel aannames tussen die je zou moeten bewijzen.

Bijvoorbeeld dat virussen langer ‘leven’ in een hoge luchtvochtigheid. Dat zou een verklaring kunnen zijn, ware het niet dat ik uit wetenschappelijke studies heb begrepen dat virussen zich optimaal verspreiden bij een LAGE luchtvochtigheid. Hmm…

De gevaarlijkste luchtvochtigheid ligt onder de 40%. Boven de 60% en zeker boven de 80% wordt het onduidelijk wat er precies gebeurt. Het virus zou het in elk geval moeilijk moeten hebben tussen de 40% en 60%, het groene gebied op de kaart hieronder. Virussen floreren bij lage temperaturen en weinig zon maar dat is in Afrika nauwelijks te vinden – in elk geval overdag.

De groene zone op de kaart is dus de relatief “veilige” zone. In de drogere (rood) en wellicht in de nattere zones (blauw) kan het virus zich beter verspreiden. En ook daar hebben ze seizoenen die verspreiding beïnvloeden. Als we die kant op moeten wordt het echt vreselijk complex, te groot en veel te divers met subklimaten enzovoorts. Daar mag iemand anders induiken.

Andere benadering.

De gemiddelde relatieve luchtvochtigheid in Afrikaanse landen. Voor zo’n enorm continent met een diversiteit aan landschappen en temperaturen zegt een gemiddelde niet zoveel. Ik heb er toch naar gekeken, op zoek naar aanwijzingen in die richting. Alleen in februari ligt de gemiddeld relatieve luchtvochtigheid in de veilige zone. Maar het zegt dus niet veel. Dan maar per land kijken.

Humidity per country

Het gaat er uiteindelijk toch om hoe het per land zit. De stelling is dus dat de luchtvochtigheid in de ivermectinelanden hoger zou moeten zijn dan in de andere landen. Nu verschilt dat niet alleen per gebied maar ook per seizoen. Om toch een indruk te krijgen heb ik onderzocht hoeveel maanden elk land in de veilige zone van 40%-60% zit. Dat is voor Afrikaanse begrippen dus laag; de meeste landen hebben 0 maanden waarin dit voorkomt, die zitten er altijd boven, tot 90% aan toe. De grijze staven geven het aantal maanden aan (deel de waarde door 100) dat de relatieve luchtvochtigheid tussen 40% en 60% zit. Het lijkt geen -of met wat goede wil een heel kleine- rol te spelen.

Temperature per country

Zo snel geef ik niet op. Dezelfde exercitie hieronder ook nog een keer met gemiddelde temperatuur van de landen erbij (en in een andere bron zag ik dat Lesotho 10 maanden ipv 6 maanden zou moeten hebben, sorry):

De vier langste ‘veilige’ periodes bevinden zich nota bene aan de rechterzijde in de blauwe groep. Ik vind geen ondersteuning voor de aanname dat de onderlinge luchtvochtigheid verschil maakt, in positieve noch in negatieve zin. Dus dat argument is het voor mij ook niet… In elk geval niet zonder verdere uitleg of onderbouwing.

Levensverwachting dan?

De levensverwachting heb ik ook nog geprobeerd. Bij een jongere populatie mag je minder sterfte verwachten.

Blauw heeft een gemiddelde levensverwachting van 67, oranje van 63 jaar. (ter oriëntatie: laagste punt van de lijn is 53, hoogste punt is 78, ik heb de lijn uitvergroot om een evt. trend beter zichtbaar te maken.) Door rivierblindheid neemt de levensverwachting met 8-12 jaar af, las ik op Nature.com. Dat klopt niet met de bekende levensverwachting (als IVM al gelljk te stellen is met aanwezigheid van rivierblindheid; er zitten ook malarialanden tussen) Er leven in die gebieden dus minder 63-plussers. Zou daar het verschil vandaan komen? Daar zit bij ons toch de bulk van de doden…

Ga je vervolgens per land kijken dan is ook dat een dood spoor. Er zijn teveel uitzonderingen om het tot een regel te kunnen maken. Hier zou je middels een statistische toets nou eens moeten kijken of er verband zit tussen leeftijd en sterfte. Zowel bij blauw als bij oranje lijkt het licht op te lopen. Ik geef het niet veel kans.

In the process

Er rijzen ook weer nieuwe vragen:

• Brazilië is ook grotendeels tropisch regenwoud (vochtig) en daar gaat het toch echt niet goed. Wat mij helemaal trouwens niet goed uitkomt want daar schrijven artsen wel degelijk Ivermectine voor… Daar spelen dan misschien wéér andere factoren zoals
• Obesitas, ongezond eten is in veel Zuid-Amerikaanse landen een probleem – misschien dat bij een dergelijke vatbaarheid en hoogrisicogroep een vaccin beter helpt.
• Een waterrijke omgeving in de bloedhitte, betekent dat eigenlijk wel automatisch een hoge relatieve luchtvochtigheid?
• Er zijn zeker in Afrika veel landen waar de omstandigheden zo ongunstig zijn dat je daar zonder ijzersterk gestel niet oud wordt, terwijl je hier nog decennia in een verpleeghuis verder kunt. Maar is dat in de niet-ivermectinelanden dan niet zo? Slecht eten en ondervoeding, watertekorten? Lagere levensverwachting dus minder Covid-sterfte? Misschien iets om uit te pluizen maar ik zie zou gauw niks opvallends.
• Als je getraind bent op het overleven van parasieten, malariamuggen, bacteriën, vervuild water, rot eten, geen eten of drinken, oververhitting, stof happen – heb je dan automatisch ook een immuunsysteem dat respiratoire virussen beter weerstaat? Of ben je dan juist verzwakt waardoor je er eerder aan onderdoor gaat?

https://c19ivermectin.com
https://ivmmeta.com

websites with overviews of ivermectin studies

Closing speech

Het blijven afserveren van zoveel positieve signalen onder het protocollaire motto “niet significant” begrijp ik volkomen uit wetenschappelijk oogpunt. In een crisissituatie vind ik het echter niet verantwoord om dan maar te blijven zeggen “we wachten op een grote RCT”. Daarvoor zijn er teveel noodkreten uit alle regionen van de medische wereld. Iemand moet er toch actie ondernemen!? Help de fabel de wereld uit en laat zien waarom iedereen zich vergist heeft, of bewijs overtuigend dat het een belangrijk medicijn is in de coronastrijd.

Een fundamenteel probleem is dat zo’n onderzoek onafhankelijk zou moeten worden uitgevoerd. De grote partijen die een RCT kunnen organiseren zijn allemaal belanghebbend. De WHO wil vaccineren. De overheden hebben hun nek uitgestoken met blinde miljoeneninvesteringen in vaccin-ontwikkeling; ze gaan het hakblok niet zelf laten vallen. De producent van Ivermectine heeft zelf belang bij vaccinatie. De overige farmaceuten hebben geen belang bij een patentvrije concurrent voor de jaarlijkse wereldwijde vaccinatiecampagnes die in het verschiet liggen. Onafhankelijke artsen kunnen het niet betalen en misschien zijn ook zij wel te bevooroordeeld om zo’n RCT goed te kunnen opzetten of uitvoeren. Kortom: we zitten vast. Wat dan? De Zweden te hulp roepen?

Als ik alleen naar Nederland kijk zijn we vergeven van de zorginstituten, gezondheidsinstanties, patiëntenverenigingen, belangengroeperingen. We hebben bijvoorbeeld “Zorginstituut Nederland waakt er namens de overheid over of onze zorg goed en betaalbaar is én blijft.” Ik heb ze nog niet gehoord het afgelopen jaar. Zouden zij niet eens aan de bel moeten trekken? Of “ZonMw financiert gezondheidsonderzoek en stimuleert vernieuwing in de gezondheidszorg.” Een overheidsinstantie die kennelijk een low-profile strategie heeft. Waar zijn al die gezondheidswaakhonden en budgetbewakers gebleven? Waarom horen we niemand uit het “Domein van de Kwaliteit van Zorg”?