Una respuesta al informe “Systematische literatuuranalyse en internationale vergelijking ‘Oversterfte'”, Cochrane Netherlands, 3 april 2023
Autores (en orden alfabético): Bram Bakker, Bastiaan Geelhoed, Maurice de Hond, Jillis Kriek, Fritsander Lahr, Ronald Meester, André Redert, Herman Steigstra, Anton Theunissen
También se puede encontrar en el Página de LinkedIn por Ronald Meester.
Fecha: 24 de abril de 2023
Introducción y contexto
El 14 de abril de 2023, el ministro Kuipers envió el informe mencionado[1]a la Cámara de Representantes. Esto le dio al informe un estatus que justifica una respuesta. El informe es un meta-análisis, en el que se describen o comparan diversos estudios internacionales sobre el exceso de mortalidad. En principio, los metaanálisis son útiles, aunque las conclusiones son a menudo difíciles o imposibles de formular, precisamente porque las relaciones causales son extremadamente difíciles de establecer en un entorno epidemiológico para un expediente tan grande.
En la carta adjunta a la Cámara de Representantes, Kuipers da el siguiente resumen de los resultados:
"El estudio describe una tendencia de mayor exceso de mortalidad (la diferencia entre la mortalidad observada y la esperada (por 1 millón de habitantes)) en los países de Europa del Este y un menor exceso de mortalidad en los países escandinavos, Australia y Nueva Zelanda. Además, el estudio también contiene una visión general de la mortalidad por COVID-19. La mayor mortalidad por COVID-19 (por cada 1 millón de habitantes) se observó en los países de Europa occidental, mientras que la mortalidad por COVID-19 también fue la más baja en Australia y Nueva Zelanda. Las diferencias en las tendencias del exceso de mortalidad y la mortalidad específica por COVID-19 pueden explicarse por las diferencias en la notificación de las muertes relacionadas con la COVID-19, así como por las diferencias en las posibilidades de realizar pruebas de detección de la COVID-19 a las personas. Los investigadores también indican que las diferencias internacionales en el exceso de mortalidad pueden explicarse por las medidas contra el coronavirus, la organización y el acceso a la atención, las características de la población, el comportamiento, la ubicación geográfica y las diferencias entre países en la calidad de los datos. Finalmente, los investigadores señalan que varios estudios muestran que el exceso de mortalidad es menor entre la población de personas completamente vacunadas.
Hay mucho que decir sobre esta cita, y es bueno en principio que se mencionen las incertidumbres y dificultades en la comparación de estudios. Sin embargo, la última observación en particular es bastante engañosa porque sugiere que existe una relación causal. Porque, ¿qué dice el informe? Citamos en la página 8: "Las vacunaciones parecen estar asociadas con un menor exceso de mortalidad, pero dado que la mayor cobertura de vacunación estuvo acompañada por la aparición de la variante Ómicron, no se puede establecer una relación causal". Por lo tanto, la redacción de Cochrane pinta un panorama diferente al sugerido por el ministro. Y no solo eso: como explicaremos a continuación, no se puede sacar ninguna conclusión sobre la base del informe sobre una relación entre la cobertura de vacunación y el grado de exceso de mortalidad.
Por supuesto, no sólo nos preocupa la forma en que Kuipers informa a la Cámara de Representantes. Preferimos hacer una serie de comentarios sobre el informe en sí. En primer lugar, presentamos una lista con algunos comentarios sobre el informe. Nuestra lista de puntos de interés (que reproducimos a continuación) no es en absoluto exhaustiva, ya que requeriría una inversión de tiempo mucho mayor. A continuación, mostramos que el informe Cochrane utiliza y cita fuentes de forma incorrecta. Terminamos con una breve conclusión.
Algunos comentarios sobre el informe
- El período 2020-2021 fue probablemente elegido debido a la Moción de Omtzigt. Desde entonces, sin embargo, se ha añadido una gran cantidad de información, en particular sobre los efectos secundarios y los daños de las vacunas y sobre las consecuencias de medidas como los confinamientos. También es el exceso de mortalidad que persiste tras la vacunación lo que nos preocupa, y que no desaparecerá tras la llegada de la variante ómicron más leve. Las afirmaciones que pueden haber parecido razonables hasta 2021 inclusive no se sostienen a la luz de las perspectivas actuales. Por lo tanto, el informe está desactualizado tan pronto como se publica y, por lo tanto, es difícilmente utilizable.
- Las comparaciones entre diferentes estudios son casi imposibles si las metodologías difieren. El informe no proporciona una evaluación metodológica sistemática de los diversos estudios. En cualquier caso, no está claro qué sistema se siguió realmente en la selección y evaluación de los distintos estudios. Así que el estudio no es tan sistemático en absoluto. Si no analizas muy profundamente las fortalezas y debilidades metodológicas de los estudios individuales, no piensas en ellas con mucho cuidado y profundidad, incluidas todas las trampas y sesgos, y simplemente dices que "múltiples estudios dicen esto", entonces no es realmente de mucha utilidad para ti.
- Incluso el concepto de "exceso de mortalidad" en sí mismo tiene diferentes definiciones en diferentes estudios. [2] Ello debería ser razón suficiente para no extraer ninguna conclusión de este informe.
- El informe escribe en la página 6 que el exceso de mortalidad es mayor en Europa del Este. Eso es completamente incorrecto, ver¿Exceso de mortalidad en 34 países, vacunas fallidas? (virusvaria.nl)para una discusión de esta afirmación que solo puede seguir con una visión ingenua e incompleta de los datos. Además, países como Bielorrusia, Rusia, Islandia y Groenlandia no son adecuados para un estudio como este por varias razones. Este análisis también muestra que lo que se confundió con una correlación entre la cobertura de vacunación y el exceso de mortalidad no puede ser simplemente; basado en datos históricos.
- En la página 7 leemos que no se han encontrado estudios en los que la vacunación y el exceso de mortalidad se correlacionen positivamente. Eso solo puede significar que esos estudios no se han incluido, porque existen, de hecho, hay muchos.[3]Aquí vemos que el informe ya está fechado cuando se publica.
- No está del todo claro cómo las diversas fuentes de sesgo, como se ha descrito recientemente enFuentes de sesgo en estudios observacionales sobre la efectividad de la vacuna contra el covid-19 – PubMed (nih.gov), se ha abordado en los distintos estudios y en el presente informe.
- Las declaraciones de causa de muerte de al menos CBS están envueltas en misterio, por varias razones. [4Por ejemplo, la OMS dicta que cuando se menciona covid en cualquier parte del certificado de defunción, se debe registrar "Covid" como causa de muerte. Hay muchas razones por las que estos datos no son adecuados como insumo para la investigación científica.
- Ahora también está claro que hay grandes diferencias entre los lotes de las vacunas. En Dinamarca, se encontró que alrededor del 70% de las reacciones adversas provenían del 4% de los lotes; un fuerte indicio de una relación entre las vacunas y la mortalidad. [5] Esto podría hacer que un metanálisis fuera bastante inútil.
- Hay muchas omisiones en este informe que son muy relevantes para este debate sobre el exceso de mortalidad, por ejemplo, con respecto a la protección notablemente corta contra las infecciones por las vacunas y la protección cada vez más corta por los refuerzos. Pero también mencionamos la decepcionante protección de las vacunas contra las nuevas variantes del virus (una parte posiblemente importante de la explicación de por qué el período de Ómicron todavía se asoció con un gran exceso de mortalidad), los efectos secundarios de las vacunas que ahora se conocen en la literatura que son bastante preocupantes, las diferencias ahora bien conocidas entre los diferentes tipos y marcas de vacunas, y el sorprendente exceso de mortalidad en la segunda mitad de 2021, a lo largo de 2022 y principios de 2023 en muchos países altamente vacunados.
- Los criterios de exclusión de las páginas 11 y 12 no se pueden conciliar con las preguntas de investigación 5 y 6.
- En la página 13 leemos: "De esta manera, se pudieron comparar diferentes países y se corrigieron las diferencias en la duración del seguimiento entre los estudios". Las diferencias en la duración del seguimiento son corregidas por Cochrane dividiendo las variables relevantes (mortalidad/exceso de mortalidad, etc.) por la duración del seguimiento, de forma que se presentan como una tasa (mortalidad por año). Si una publicación solo se acerca a una oleada, esa oleada se ampliará considerablemente cuando los valores se conviertan en tasas. Se debe hacer una distinción entre las ondas individuales. Para cada oleada, puede convertir los valores en tasas para que los países puedan compararse entre sí. Pero ahora existe incluso el peligro de que la ola x en el país A se compare con la ola y en el país B sobre la base de la tasa de mortalidad, mientras que las vacunaciones pueden incluso haberse implementado mientras tanto.
- Para la pregunta inicial 5 (diferencias internacionales), solo se seleccionaron los estudios que presentaban datos de más de cinco países. Sin embargo, incluso si los estudios solo cubren 1 país, estos estudios aún se pueden usar para comparar países, siempre que se realicen las estandarizaciones y estandarizaciones correctas. Por lo tanto, pensamos que este criterio de selección es una selección innecesariamente restrictiva de los estudios.
- Por último, también observamos que existe una diferencia interesante entre la versión del informe que se ha enviado a la Cámara de Representantes y la versión que se puede encontrar en el sitio web de ZonMw.[6]En la página 45 leemos en la versión ZonMw: "Las diferencias entre el exceso de mortalidad y la mortalidad por COVID-19 pueden deberse a la diferente calidad de los datos.Esta frase no está en la versión de la Cámara de Representantes. Nos resulta confuso que aparentemente haya diferentes versiones en circulación, especialmente cuando se trata de comentarios que importan. Por supuesto, esto plantea preguntas.
El uso de los recursos
Se comprobó de forma aleatoria si el informe Cochrane utiliza correctamente todas las fuentes. Ese resultó no ser el caso en absoluto, e ilustramos esto con algunos ejemplos:
Ejemplo I
"Un estudio presentó un exceso de mortalidad en relación con la cobertura de vacunación para cuatro regiones de los Estados Unidos y para tres períodos de tiempo diferentes (Tabla 11 y apéndice de Excel). [62] El exceso de mortalidad fue más alto en todas las regiones durante el período con la tasa de vacunación más baja, de alrededor del 7%".
La publicación citada es (seguimos la numeración del informe Cochrane) [62]Stoto MA, Schlageter S, Kraemer JD. Mortalidad por COVID-19 en los Estados Unidos: Han sido dos Américas desde el principio. PLoS ONE 2022; 17(4 de abril) doi:https://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0265053.
Sin embargo, la afirmación del informe Cochrane es incorrecta, porque probablemente se ha pasado por alto que hubo períodos en los que no se administró la cobertura de vacunación (un recuadro vacío en la tabla), pero en los que fue con toda probabilidad inferior a los otros períodos de la tabla en los que se administra la cobertura de vacunación (porque la cobertura de vacunación aumenta con el tiempo). Por ejemplo, vemos que la región Nordeste tiene el menor exceso de mortalidad per cápita (0,111) en el período comprendido entre el 31 de mayo de 2020 y el 3 de octubre de 2020, mientras que la cobertura de vacunación para ese período no se da, pero probablemente fue significativamente inferior al 7%, porque las vacunaciones masivas aún no habían comenzado en ese momento (por lo que será del 0% o al menos cercana al 0%). Esto, a su vez, indicaría la conclusión opuesta (a la del informe Cochrane). Por lo tanto, el informe Cochrane sugiere una conclusión (que una menor cobertura de vacunación conduce a un mayor exceso de mortalidad) que no es hecha por los autores del artículo. Por lo tanto, la Tabla 11 del informe Cochrane se cita de forma selectiva.
Ejemplo II
El informe Cochrane continúa en la página 42 con: "Siete estudios describieron la relación entre el exceso de mortalidad y las vacunas. Varios estudios han demostrado que el aumento de la disponibilidad y el uso de vacunas se correlacionan con un menor exceso de mortalidad (Apéndice 11B). [17, 31, 62, 70, 73]”.
A partir de la referencia [62] ya hemos demostrado que el informe Cochrane no los interpreta bien. ¿Las otras referencias muestran la conexión a la que apuntan los autores del informe Cochrane? Lo comprobaremos.
[17]Bell E, Brassel S, Oliver E, et al. Estimaciones de la carga mundial de la COVID-19 y el valor del acceso amplio y equitativo a las vacunas contra la COVID-19. Vacuna 2022; 10(8) doi:https://dx.doi.org/10.3390/vaccines10081320
La conclusión del artículo de Bell no afirma que el aumento de la disponibilidad y el uso de vacunas tengan una correlación con un menor exceso de mortalidad. Es posible que los autores del informe Cochrane hayan llegado a su conclusión basándose en la siguiente afirmación del artículo de Bell: "Los resultados de nuestro modelo en el Escenario 1 muestran que en 2021 se han evitado 1,4 millones de muertes directas, 4,3 millones de muertes en exceso (directas e indirectas) y 6,0 millones de hospitalizaciones y se han ahorrado recursos hospitalarios por valor de 59.000 millones de dólares gracias a las vacunas contra la COVID-19". Independientemente de si esta conclusión es correcta (después de todo, se basa en un modelo/escenario), es simplemente diferente de lo que se afirma en el informe Cochrane.
¿Fuente [31] entonces? Esto implicaFazekas-Pongor V, Szarvas Z, Nagy ND, et al. Diferentes patrones de exceso de mortalidad por todas las causas por edad y sexo en Hungría durante la 2ª y 3ª ola de la pandemia de COVID-19. GeroScience 2022 Doi:https://dx.doi.org/10.1007/s11357-022-00622-3.
Este estudio no muestra en absoluto de forma inequívoca que (en palabras del informe Cochrane) "una mayor disponibilidad y uso de vacunas tendría una correlación con un menor exceso de mortalidad". Muestra una pequeña disminución en el exceso de mortalidad absoluta de la segunda a la tercera ola, mientras que al mismo tiempo aumentó la cobertura de vacunación. Pero los autores del artículo de Fazekas también han desglosado este efecto por edad, y parece estar impulsado principalmente por el grupo de 65 años o más. Los grupos de edad de 35 a 44 años, de 45 a 54 años y de 55 a 64 años mostraron un aumento en el exceso de mortalidad absoluta, que se acompañó de un aumento en la cobertura de vacunación.
¿Fuente [70] entonces? Es decirWatson OJ, Barnsley G, Toor J, et al. Impacto global del primer año de vacunación contra la COVID-19: un estudio de modelización matemática. The Lancet Infectious Diseases 2022; 22(9):1293-302. Doi:https://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099%2822%2900320-6.
Se trata de un modelo matemático de cómo la vacunación contra la COVID-19 puede reducir el exceso de mortalidad. El modelo no tiene en cuenta la posible mortalidad debida a la vacunación, los efectos secundarios o la (in)seguridad de las vacunas. Aunque interesante, este estudio no debe utilizarse para sacar conclusiones sobre la mortalidad por vacunación, los efectos secundarios o la (in)seguridad de las vacunas, ya que el modelo utilizado asume a priori que no desempeñan ningún papel.
¿Fuente [73] entonces? Esto implicaZhou F, Hu TJ, Zhang XY, et al. La asociación de la intensidad y la duración de las intervenciones no farmacológicas y la implementación de la vacunación con la infección, la muerte y el exceso de mortalidad por COVID-19: experimento natural en 22 países europeos. Revista de Infección y Salud Pública 2022; 15(5):499-507. Doi:https://dx.doi.org/10.1016/j.jiph.2022.03.011.
Esta publicación muestra el efecto contrario al que se afirma en el informe Cochrane. La figura 35 muestra claramente que el efecto de la vacuna sobre el exceso de mortalidad aumenta con el aumento de la cobertura de vacunación. El hecho de que los riesgos relativos (RR) estén por debajo de 1 es irrelevante en este caso. Lo único que es importante para la correlación entre el exceso de mortalidad y la cobertura de vacunación es el hecho de que los RR aumentan con el aumento de la cobertura de vacunación.
Discusión y conclusión
No hemos tenido tiempo de estudiar todas las fuentes del informe Cochrane, pero donde lo hemos hecho ha habido problemas. En nuestra investigación sobre los problemas con las fuentes, nos hemos encontrado con muchos más problemas que los que enumeramos aquí. Por supuesto, la pregunta es cómo esto es posible, pero no podemos responder a esa pregunta.
Para contextualizar, puede ser bueno señalar que el equipo holandés de Cochrane, incluido el director de Cochrane Países Bajos, está formado exclusivamente por empleados de UMC Utrecht. El director del contratista Cochrane Nederland también realiza trabajos para el cliente final (VWS).
Sobre la base de lo anterior, nuestra evaluación de la calidad es clara: este informe Cochrane apenas hace una contribución significativa a la investigación sobre el exceso de mortalidad.
Credenciales
[2] Véase, por ejemplo,Comparación del exceso de mortalidad pandémica en 2020-2021 a través de diferentes cálculos empíricos – ScienceDirect, así como algunas otras referencias en el informe Cochrane.
[3] Véase, por ejemplo,¿Existe una relación entre la aceptación de la vacunación contra la COVID-19 en Europa en 2021 y el exceso de mortalidad por todas las causas en 2022? [v1] | Preprints.org,(16) (PDF) Pandemia de COVID-19 en Australia: Un análisis de Bradford Hill sobre el exceso de mortalidad iatrogénica (researchgate.net),(16) (PDF) Efecto causal de la vacunación contra la covid en la mortalidad en Europa (researchgate.net),(16) (PDF) Un análisis de probabilidad de la seguridad de la vacuna de ARNm contra la COVID-19 en la tercera campaña de refuerzo en los Países Bajos (researchgate.net). Hay mucho más que encontrar, por supuesto.
[4] Véase, por ejemplo,¿Existe realmente un exceso de mortalidad? – Exceso de mortalidad inexplicable.
[5]Seguridad dependiente del lote de la vacuna BNT162b2 de ARNm contra la COVID-19 – PubMed (nih.gov)
[6]Notificación de exceso de mortalidad (zonmw.nl)
Ruina. Lo hacen a propósito. Qué configuraciones de error hay.
Y mientras tanto, siguen sin reconocer que los confinamientos y las mascarillas son muy malos para la salud pública. Que el cierre de las escuelas es aún peor de lo que se pensaba y que ciertamente hay algo malo en que las células de su propio cuerpo generen la proteína Spike con ARNm manipulado.
John Campbell sobre el pico en los órganos después del Prof. Arne Burkhardt:
https://www.youtube.com/watch?v=kEE5OfiVS7o&t=1s
Un metaestudio como este está lleno de variables de confusión (tanto en términos de método como en términos de tiempo/fase de la pandemia) y, de hecho, no tiene sentido. Para finalmente dar una respuesta política a la pregunta de si la vacunación es el impulsor del exceso de mortalidad (tal vez diferenciada por grupo de edad), DEBE realizarse una investigación específica: comparar cohortes vacunadas (estado, qué vacunas, cuántas, cuándo?) versus no vacunadas, durante un período de tiempo más largo. Incluya los "eventos adversos graves", no solo la muerte. Solo entonces habrá una respuesta fiable, todo lo demás (como el material que ahora utilizan Kuipers y van Gaalen) es, lamento decirlo así: ¡basura! Maduro para la basura. Así que, Ernst, si estás leyendo: FINALMENTE pon en marcha un estudio, a través de Zon-MW, en el que incluimos el estado de vacunación y comparamos cohortes 1 a 1. Eso debería ser posible, ¿verdad? ¿O soy demasiado ingenuo en esto?
Esto ya está ocurriendo, según una investigación realizada por ZomMW. Nos gustaría ver datos abiertos e investigación independiente, no de un satélite VWS.
La investigación observacional tiene demasiados sesgos (Ver también Fung et al 2020 con el último autor Doshi, el último creo que fue expulsado de Cochrane debido a las críticas)
Un metanálisis sistemático basado en ECA realizados por la propia farmacia de vacunas está conmigo
Stabell Benn et al (preimpresión con The Lancet, abril de 2022) que parecen mostrar que las vacunas de ARNm utilizadas en todo el mundo causan más daño (en términos de mortalidad) que bien a medio plazo. No creo que este artículo haya sido publicado en ninguna revista y está atascado en preprint. También habría colocado una bomba debajo del ARNm.
Los efectos presumiblemente nocivos a largo plazo han sido eliminados por el hecho de que un pariente encontrado genéricamente!! ¡Reducción del riesgo de contaminación! (aplicable a la población vacunada relativamente joven) decidió apresuradamente inyectar rápidamente la "vacuna" al grupo placebo.
La gente no quiere saberlo.
El informe Cochrane es una oportunidad perdida, es una revisión de la literatura bastante simple a nivel de universidad candidata y, desde luego, no es un metaestudio.
La comparación de las cifras internacionales es particularmente importante para pequeños grupos de regiones que ya tienen muchas características en común, pero difieren en algunas áreas. Los Países Bajos, Bélgica, el este de Inglaterra, el oeste de Alemania, por ejemplo.
La comparación no tiene sentido para una "mezcolanza" de países, de todo el mundo, incluso ubicados en diferentes partes del mundo.
Por lo tanto, un verdadero meta-estudio podría haber sido una exploración de modelos (estadísticos) internacionales. Un modelo centrado principalmente en la evaluación de políticas. Al fin y al cabo, la magnitud y la evolución del exceso de mortalidad dicen algo sobre el rendimiento del sistema nacional de salud y la eficacia de las medidas políticas.
Esto puede ayudar a responder preguntas. Por ejemplo, la pregunta: ¿por qué la mortalidad pandémica durante 2020-2022 en los Países Bajos es no menos de 1,5-2 veces mayor que en Renania del Norte-Westfalia, justo al otro lado de la frontera, una región con una población casi igual de grande, pero con más personas mayores de 80 años?
Pero sí, los responsables políticos deberían estar interesados en las respuestas a estas preguntas...
Renania del Norte-Westfalia se ha estandarizado (ASMR) para una edad peor que la NL.
¿Las muertes en los Países Bajos injustamente empujadas bajo el C19?
https://www.mortality.watch/?q=%257B%2522c%2522%253A%255B%2522Netherlands%2522%252C%2522DEU%2520-%2520Nordrhein-Westfalen%2522%255D%252C%2522t%2522%253A%2522asmr%2522%252C%2522ct%2522%253A%2522fluseason%2522%252C%2522cs%2522%253A%2522line%2522%252C%2522df%2522%253A%25222009%252F10%2522%252C%2522dt%2522%253A%25222021%252F22%2522%252C%2522sb%2522%253A1%252C%2522ce%2522%253A0%252C%2522m%2522%253A0%252C%2522pi%2522%253A1%252C%2522sl%2522%253A1%252C%2522v%2522%253A1%257D
Ward, ¿tal vez la geografía, más oriental, menos costera? La mortalidad en nuestras provincias septentrionales también era casi sueca.
Pero compárese Renania del Norte-Westfalia con toda Alemania. ¡Tampoco tiene sentido!
Anton, Ward, gracias por tus comentarios.
Es cierto que la mortalidad total anual en Renania del Norte-Westfalia (Renania del Norte-Westfalia) es superior a la mortalidad total en los Países Bajos (NL). En el período 2016-2019, es aproximadamente un 36% superior.
Esto se debe principalmente al hecho de que la ola de envejecimiento en Renania del Norte-Westfalia está algo más avanzada que en los Países Bajos. Por ejemplo, hay alrededor de un 40% más de mayores de 80 años en Renania del Norte-Westfalia. Aunque el tamaño total de la población es casi el mismo y la composición por grupos de edad no difiere mucho, el grupo de mayores de 80 años es muy determinante para la mortalidad.
Además, no veo muchos factores que puedan conducir a tasas de mortalidad más altas en Renania del Norte-Westfalia en comparación con los Países Bajos, excepto la influencia en la salud de la industria pesada y la minería en el pasado, especialmente en los años 60 y 70 del siglo pasado.
Por cierto, la mayor mortalidad total en Renania del Norte-Westfalia no hace que el problema que mencioné antes sea menor, sino mayor: ¿por qué la mortalidad por Covid-19 en Renania del Norte-Westfalia es mucho menor que el exceso de mortalidad en los Países Bajos? Uno esperaría que esta mortalidad hubiera sido mucho mayor, ¿no es así?
También podemos cuantificar a grandes rasgos el problema. Basado en las 32 mil muertes por Covid-19 en Renania del Norte-Westfalia (ver: https://www.mags.nrw/coronavirus-statistiken), se esperaría que la mortalidad en los Países Bajos fuera de unos 23,5 mil o 26 mil. En el primer caso, dividimos 32.000 por un factor de 1,36 (ver arriba), en la segunda estimación dividimos solo las 20.000 muertes en el grupo de más de 80 años en Renania del Norte-Westfalia por 1,40 (después de todo, un 40% más de personas mayores de 80 años).
En ambos casos, "estandarizamos" la mortalidad por Covid-19 en los Países Bajos a la de Renania del Norte-Westfalia.
Si se comparan estas estimaciones con el exceso de mortalidad de 45.000 millones de CBS para los Países Bajos en este momento, el problema es claro: se acaba con un exceso de mortalidad inexplicable o quizás evitable de unos 20.000 euros.
Conclusión: es deseable seguir investigando, incluir otras regiones y países como Bélgica, estandarización por fases de la pandemia.
¡Buen análisis, JVI!