Van verwachtingen naar normsterfte

Voor de abonnees die gisteren al een notificatie kregen: de open brief van Maurice aan prof. Dijkgraaf, gisteren geplaatst, is nog aangevuld door ex-CBS-directeur Jan van der Zanden. Zie punt 5: de eerste lockdowns.

Het gesprek over de baseline is weer actueel geworden, nu de Tweede Kamer een motie van het NSC (Ria de Korte) heeft aangenomen. Hierin krijgt het RIVM de opdracht nog eens goed naar de berekeningen te kijken.

Waar gaat het hier eigenlijk om. Het RIVM heeft in 2024 de rapportage van de oversterftecijfers overgenomen van het CBS. Sindsdien is in de ogen van het RIVM de oversterfte weer vrijwel verdwenen. In een vorig jaar verschenen artikel (Evolution of the baseline during the corona pandemic) hebben we dit al uitgelegd, maar hier nogmaals in wat beknoptere vorm. Een pleidooi voor de overgang van verwachtingen naar norm mortality.

De baseline van RIVM tot 2021

In deze grafiek zien we de baseline zoals het RIVM die tot aan de corona pandemie berekende. De exacte rekenprocedure is nergens gepubliceerd, maar we kunnen het wel deels begrijpen. Dit is de grafiek die we hebben geconstrueerd aan de hand van de beschikbare cijfers.De zwarte lijn is het wekelijkse aantal gemelde overlijdens sinds 2016 zoals het CBS die rapporteert.

De groene band is de vooraf geschatte bandbreedte, waarbinnen het merendeel van de weekcijfers zou moeten zitten. Zodra de weekcijfers daar boven vallen, is dat een signaal waar een degelijke verklaring voor moet worden gevonden. Over het algemeen is dat een epidemie of een hittegolf. Deze bandbreedte ligt in de winter hoger dan in de zomer en wordt jaarlijks bijgesteld op 1 juli. Met een “slimme procedure” wordt een gemiddelde over de afgelopen vijf jaren berekend en die bepaalt het verloop voor het daaropvolgende jaar.

De vorm van de bandbreedte is elk jaar hetzelfde: een sinus met een amplitude van 6% en de top op 1 februari.

Dat voldoet prima, zolang er geen ziekten zijn die zich uitstrekken over meerdere jaren. Bij griep is dat geen probleem, want we zien na elke griepgolf dat de sterfte in de daaropvolgende maanden lager uitvalt. Dat is de “ondersterfte na oversterfte”.We zien dat gebeuren na de griepgolven in 2017, 2018, maar ook na de coronagolf in 2020.

De bandbreedte die het RIVM berekent, heeft een signaalfunctie. Daarom neemt het RIVM pieken niet mee bij het berekenen van de verwachting. Zodra de door het CBS gerapporteerde aantal overlijdens buiten de bandbreedte komt, is er kennelijk sprake van een griepgolf of een andere ziekte die dan heerst. Zowel de griepgolven als de coronagolven werden zo gesignaleerd. Die signaalfunctie is sinds 2024 verdwenen zoals we zullen zien.

Het CBS neemt het over in 2020

In de zomer van 2020 heeft de overheid het Corona Dashboard opgezet. Naast de dagelijkse cijfers van coronaoverlijdens en besmettingen, publiceerde het CBS hier wekelijks de sterftecijfers tegen de achtergrond van hun eigen verwachtingen. Als het RIVM haar rekenprocedure zou hebben volgehouden, dan zou er een vertekend beeld ontstaan door de meerjarige zeer hoge sterftecijfers sinds corona.

Het CBS heeft een andere rekenprocedure, gebaseerd op de bevolkingsopbouw en de historische sterftekansen. Zij gebruikt de sterftecijfers van 2015 tot 2019 als basis en extrapoleren deze cijfers tot de verwachting voor de jaren vanaf 2020. In deze grafiek zijn deze verwachtingen weergegeven.

Een aantal zaken valt meteen op in deze grafiek. De bandbreedte heeft niet meer zoals bij het RIVM een glad verloop, maar het is een hakkelige curve. Dat komt omdat het CBS per week uitgaat van de gemiddelde sterfte voor de betreffende week over de jaren 2015-2019. De schommelingen in die cijfers vinden we terug als jaarlijks terugkerende schommelingen in de bandbreedte.

Omdat het CBS ook de griepgolven van 2017 en 2018 meeneemt in hun prognoses (wat RIVM dus niet doet), is de ontstane bandbreedte in de winter veel groter dan bij het RIVM. Als gevolg zal het CBS dus een griepgolf veel later opmerken, omdat het eerder binnen hun bandbreedte zal vallen. Maar de structurele oversterfte die we sinds 2020 waarnemen, wordt zo wel gesignaleerd.

Eigen model

Op basis van de beste eigenschappen van de modellen van RIVM en CBS hebben we een eigen rekenmodel ontwikkeld. Voor het bepalen van het jaargemiddelde, hebben we een procedure ontwikkeld die lijkt op die van het CBS en dus ook tot vrijwel vergelijkbare cijfers komt. De rekenmethode van het CBS is voor zover wij weten nergens gepubliceerd, de onze wel. Deze is hier na te lezen: An analysis of excess mortality based on age and sex; the possible role of Covid-19, delayed care and vaccines. De bandbreedte kiezen we op dezelfde manier als het RIVM doet: een sinus van 6% met de top op 1 februari. Deze grafiek ontstaat dan:

We zien hier het bekende beeld van een weeksterfte die sinds 2021 nog maar zelden onder de baseline komt. Daar waar de sterfte tot 2020 alleen tijdens een griepgolf buiten de bandbreedte trad, zien we nu een aaneenschakeling van golven.

RIVM neemt weer over in 2024

In 2024 neemt het RIVM de rapportage van sterfte weer over op hun eigen website: Monitoring sterftecijfers Nederland. Een wetenschappelijke verantwoording ontbreekt nog steeds, maar we denken wel dat we het begrijpen. De filosofie van het RIVM is principieel verschillend van wat het CBS tot 2024 publiceerde.

Het CBS baseerde zich op de demografische cijfers gecombineerd met de trend in de levensverwachting tot 2020. Het RIVM kijkt alleen naar de sterftecijfers van de vijf voorafgaande jaren, die dus een aanhoudende oversterfte vertoonden. Dit zijn de sterftecijfers afgezet tegen de bandbreedte die het RIVM publiceert.

We constateren dat het RIVM de volgende aanpassingen heeft gedaan, als we de top in 2025 vergelijken met de bovengrens die het RIVM in 2020 nog publiceerde:

• De bovengrens is met 17% verhoogd
• De bandbreedte is met 34% verhoogd
• De top van de bandbreedte is met een maand vervroegd

We zien deze aanpassingen niet alleen als sprongetjes in de bandbreedte, maar ook verstopt in geleidelijke stijgingen. Dus pas als de weeksterfte 17% hoger is dan verwacht in 2020, beschouwt het RIVM de weeksterfte als “verhoogd”. Het resultaat is dat vrijwel alle oversterfte nu weer binnen de verwachtingen van het RIVM zit. Niet alleen de systematische oversterfte van rond de 8% wordt zo gecompenseerd, maar ook de veel grotere schommelingen in sterfte en het veel vroeger beginnen van de seizoenssterfte. Het enige doel van deze aanpassingen lijkt het beter beschrijven van de waarnemingen en niet het signaleren van de veranderingen in onze gezondheid sinds 2020.

De prijs die we voor deze aanpassingen moeten betalen, is dus het verlies van signaalfunctie. Pas als de griepgolven echt heftig zijn, krijgen de sterftecijfers van het RIVM het predicaat “Verhoogd”. Dat is dus slechts “verhoogd” vergeleken met de door RIVM verwachte oversterfte. Als het RIVM de rekenmethode per 1 juli 2025 opnieuw gaat toepassen, zal de verwachte sterfte nog hoger zijn. Immers, het seizoen 2019-2020 met vrijwel geen oversterfte zal uit de berekeningen vallen en het seizoen 2024-2025 komt daarvoor in de plaats.

Normsterfte

De huidige verwachtingen van onze instituten geven de toekomst goed weer. Voorspellingen zijn echter niet meer geschikt om als norm te gebruiken. Die norm kon in het verleden worden afgeleid uit de sterfte in voorgaande jaren. Sinds 2021 is er in die sterfteniveaus een onverklaarde trendbreuk ontstaan: de sterfte is sindsdien structureel verhoogd. Sterftekansen zijn verhoogd, overlijdens vervroegd. Dit is een onwenselijke ontwikkeling die niet zomaar als nieuwe norm geaccepteerd mag worden.

De motie die Ria de Korte heeft ingediend is daarom een belangrijke, met als deadline 1 september: het verzoek aan het RIVM om te bekijken hoe de oversterfte zichtbaar kan blijven.

Het staat buiten kijf dat de RIVM-verwachtingen onderbouwd weergeven hoe de toekomstige sterfte-ontwikkeling zal zijn. Dat is echter niet noodzakelijkerwijs ook de gewenste ontwikkeling, dat is iets heel anders. Vergelijking met andere verwachtingen maken dat gemakkelijk duidelijk. Enkele voorbeelden:

• Opwarming. Er wordt verwacht dat de aarde verder opwarmt. Dat zou, conform het model van onze gezondheidsinstituten, betekenen dat er geen reden is tot zorg zolang de opwarming de verwachting volgt, op basis van een berekende trend. Er is dus ergens een besef van een ‘streeftemperatuur’.
• Zeespiegelstijging. De stijging van de zeespiegel wordt vaak voorspeld. Als de zeespiegel zich houdt aan de voorspelling, wordt dat toch als zorgelijk gezien. Ook hier wordt de verwachting niet tot norm verheven.

Duidelijker wordt het nog bij deze voorbeelden:

• Stikstof. Als de stikstofnorm van het RIVM net zo zou worden berekend als de oversterfte, zou stikstof geen enkel probleem zijn. Dat niveau is zelfs dalend. Er is dus een aparte ‘stikstofnorm’ in het leven geroepen.
• Lichaamsgewicht. De gemiddelde Nederlander wordt steeds dikker. Dat is ongewenst, terwijl het overeenkomt met de verwachtingen. Daarom is de term ‘streefgewicht’ bedacht, een norm die niet klakkeloos de ontwikkelingen volgt (zie ook virusvaria.nl). De BMI-berekening is daarbij een praktisch handvat.

Voor de norm- of streefwaarden gelden dus andere criteria dan voor voorspellingen op basis van statistische trends. Dit is wat er ontbreekt aan de sterfterapportage en -monitoring: een norm mortality, los van de verwachte ontwikkelingen. Een nieuw te introduceren ‘normsterfte’, op basis van sterftekansen, gedifferentieerd naar leeftijd en geslacht, zou de oversterfteberekening zuiver houden.

Sterfteverwachtingen zoals die nu worden gemaakt door CBS en RIVM krijgen maatschappelijke relevantie met een normsterfte als referentie.

Wij zouden graag zien dat de ‘Motie De Korte’ wordt aangegrepen om een norm mortality te formuleren. Er is daarvoor al het nodige werk verzet. Talloze kundige mensen hebben zich al over de materie gebogen, zie het werk van statistici, wetenschappers en meerekenaars als Ronald Meester, Maurice de Hond, Herman Steigstra, Anton Theunissen, Theo Schetters, Bonne Klok, Hans Verwaart, Gijs van Loef, Hans Lugtigheid etc. etc. Dat vereist wel een exploratieve blik buiten de inner circle van de overheid.

Nederland hoopt op een wetenschappelijke verdieping van het RIVM. Het is uitdrukkelijk niet de bedoeling dat het RIVM haar eigen methodes gaat verdedigen door naar buitenlandse instituten en studies te verwijzen die vergelijkbare methodes hanteren. Die studies zijn natuurlijk gemakkelijk te vinden maar daarmee wordt het vraagstuk van het zuiver in kaart brengen van oversterfte niet opgelost. De conclusie zou dan kunnen zijn dat er geen reden is om iets aan te passen. Mocht dat het resultaat worden, dan is er geen gehoor gegeven aan de duidelijke intentie van motie.